La medicina defensiva está entretejida en la práctica diaria de muchos médicos estadounidenses. La pauta surge como una prueba adicional solicitada «sólo por seguridad», una consulta añadida a un caso rutinario o la evitación de pacientes y procedimientos de alto riesgo.
Cuando se repiten en todo el sistema, estas elecciones individuales para protegerse de la responsabilidad se acumulan en un hábito colectivo que infla los costes, aumenta el riesgo para el paciente y corroe la moral profesional. Este artículo define claramente la medicina defensiva, la distingue de la atención prudente y ofrece estrategias para proteger tanto a los pacientes como a los médicos.
¿Qué es la medicina defensiva?
La medicina defensiva se refiere a las acciones clínicas motivadas más por el miedo a la responsabilidad que por el beneficio para el paciente. Suele adoptar dos formas:
- Comportamientos de garantía: pedirpruebas, pruebas de imagen, análisis o derivaciones adicionales para documentar que «se ha tenido en cuenta todo».
- Conductas de evitación: negarsea aceptar pacientes complejos o a realizar procedimientos de alto riesgo para limitar la exposición legal.
En cambio, la atención prudente implica decisiones basadas en pruebas: pedir una resonancia magnética específica para detectar nuevos déficits neurológicos, seguir los protocolos recomendados por las directrices o consultar a un especialista cuando esté clínicamente justificado. La distinción radica en la intención y el valor esperado: la atención prudente cambia la gestión, mientras que la medicina defensiva crea principalmente cobertura legal.
Los propios médicos luchan a menudo con esta línea. Un abogado especializado en negligencias y miembro de Sermo que comentaba en un debate sobre este tema señaló que el término «medicina defensiva» es engañoso: «la defensa contra una demanda por negligencia es que actuaste razonablemente dadas las circunstancias. Si puedes citar hechos clínicos que coincidan con las directrices para no hacer un estudio, lo habrás cumplido». En otras palabras, la restricción ajustada a las directrices no es negligencia: es un cuidado defendible y prudente.
Un médico de urgencias describe el dilema de forma más visceral. Explicó que en urgencias son frecuentes los traumatismos craneoencefálicos leves con baja probabilidad de complicaciones. Si un paciente pide un TAC y el médico se niega, cualquier complicación posterior podría acabar con su carrera. En la práctica, muchos creen que «no tienen más remedio que pedir la maldita prueba», aunque las pruebas indiquen lo contrario. Esto ilustra cómo la presión de los pacientes y el miedo a los litigios pueden anular el juicio clínico.
Un ginecólogo-obstetra se hizo eco de la frustración desde otro ángulo: «Las pacientes no conocen ni comprenden todos los posibles resultados que conllevan la evaluación clínica y el diagnóstico. No tenemos tiempo para explicar y documentar todos los riesgos y posibles complicaciones. Los abogados litigantes están entrenados para encontrarlas y luego alegar negligencia o mala praxis. La medicina defensiva está aquí para quedarse».
La respuesta inmediata de un compañero fue punzante: «Pero la cuestión es que hacer lo innecesario en realidad no protege». Este intercambio capta la paradoja: pedir pruebas adicionales puede parecer más seguro en el momento, pero desde el punto de vista legal y ético, no es la defensa más sólida. La documentación minuciosa del razonamiento clínico es mucho más protectora que las intervenciones innecesarias.
Según una encuesta reciente de Sermo, realizada con una pequeña muestra, los médicos están divididos casi a partes iguales sobre si solicitar pruebas que no se espera que sean clínicamente útiles protege realmente contra los litigios. Esta división subraya el arraigo cultural de la medicina defensiva y la urgente necesidad de aclarar el límite entre la atención prudente y la práctica impulsada por el miedo.
Medicina defensiva frente a asistencia prudente
Distinguir la atención razonable de la práctica defensiva requiere una norma clara y reproducible. La atención prudente se basa en pruebas, se ajusta a las directrices y se solicita porque los resultados cambiarían el tratamiento o aclararían el pronóstico. Se basa en la documentación del razonamiento clínico, un diagnóstico diferencial claro y planes de seguimiento que demuestren un pensamiento centrado en el paciente. Por el contrario, la medicina defensiva se caracteriza por una baja probabilidad previa a la prueba, una probabilidad mínima de cambiar el tratamiento y una motivación principal de protección legal o documentación más que de beneficio para el paciente.
La buena medicina requiere a menudo umbrales de certeza y redes de seguridad. El problema ético surge cuando la balanza se inclina hacia pruebas e intervenciones cuya función principal es crear cobertura legal en lugar de mejorar los resultados de los pacientes. A modo de ilustración, la investigación y el testimonio de los médicos ponen de relieve tanto las conductas de garantía «positivas» como las conductas de evitación «negativas» que definen la medicina defensiva en la práctica.
Ejemplos positivos (de garantía) de medicina defensiva:
- Pedir pruebas de laboratorio o de imagen innecesarias para afecciones que pueden diagnosticarse clínicamente (p. ej., TAC para parálisis idiopática del nervio facial a pesar de los claros hallazgos de la exploración).
- Solicitar múltiples consultas para implicar a otros colegas en la toma de decisiones, principalmente para compartir la responsabilidad.
- Realizar intervenciones paraclínicas redundantes, como repetir análisis o pruebas de imagen, aunque los resultados anteriores sean suficientes.
- Documentar en exceso o exagerar las condiciones del paciente para crear un expediente defensivo.
- Programar hospitalizaciones adicionales o visitas al consultorio que añaden poco valor clínico pero proporcionan un rastro de papel.
Ejemplos negativos (de evitación) de medicina defensiva:
- Negarse a admitir a pacientes de alto riesgo para procedimientos electivos, aunque estén clínicamente indicados.
- Evitar cirugías de alto riesgo (por ejemplo, casos neuroquirúrgicos u obstétricos complejos) por miedo a complicaciones y litigios.
- Exagerar las posibles complicaciones a los pacientes y familiares para rebajar las expectativas y protegerse de las reclamaciones.
- Evitar las urgencias con alto riesgo de mortalidad, prefiriendo trasladar o retrasar la atención.
- Declinan realizar procedimientos invasivos en entornos con recursos limitados, no por falta de habilidad, sino por miedo a la responsabilidad.
La medicina defensiva adopta muchas formas en la práctica diaria, y los propios médicos reconocen a menudo lo fácil que es confundirla con una atención prudente.El reto para los médicos es reconocer cuándo el impulso de protegerse pasa a acciones que ya no sirven al paciente.
Como dijo un médico generalista en España: «Estoy de acuerdo en que a menudo se confunde la medicina defensiva con la medicina prudente. Pedir una prueba cuando hay dudas razonables sobre la evaluación clínica no es defensivo; forma parte de la práctica médica responsable». La distinción, por tanto, no consiste en si se ordena una prueba, sino en si se ordena en beneficio del paciente o para la protección legal del médico.
Una encuesta reciente de Sermo subraya este punto: 9 de cada 10 médicos están de acuerdo en que la decisión de solicitar más pruebas debe basarse en si pueden documentar una conclusión clínica clara. En otras palabras, la documentación del razonamiento -y no el mero volumen de pruebas- es lo que separa la atención prudente de la práctica defensiva.
Cómo perjudica la medicina defensiva a los pacientes y a la asistencia sanitaria
La medicina defensiva tiene consecuencias reales para los pacientes, los médicos y los sistemas sanitarios. No es un hábito inofensivo de «precaución extra»; genera costes cuantificables, expone a los pacientes a riesgos innecesarios y erosiona la confianza en la relación médico-paciente.
Impacto económico
Los médicos suelen justificar las decisiones defensivas, como señaló un médico y miembro de Sermo en EE.UU., diciendo que «nunca se ha demandado a nadie por pedir una radiografía de tórax innecesaria». El comentario refleja una mentalidad común: pedir más parece más seguro que pedir menos. Pero como replicó rápidamente un radiólogo: «El problema es cuando el paciente se queda con la factura».
Las estimaciones nacionales de 2024 sugieren que la medicina defensiva añade entre 46.000 y 60.000 millones de dólares anuales al gasto sanitario estadounidense, una carga que en última instancia soportan los pacientes, las aseguradoras y los sistemas sanitarios. Las pruebas de imagen y de laboratorio adicionales pueden proteger la tranquilidad del médico, pero aumentan las primas de los seguros, los gastos generales de los hospitales y los gastos de bolsillo de los pacientes. Incluso los análisis más conservadores atribuyen miles de millones de dólares anuales a las prácticas defensivas.
Riesgo clínico
Más allá del coste, las pruebas innecesarias exponen a los pacientes a daños. Un pediatra explicó: «Un principio de la medicina es no hacer una prueba si no cambia la gestión. A veces tenemos más resultados que razones, por ejemplo resultados genómicos de significado incierto. Si encuentras algo incidentalmente, tienes que tratarlo». La respuesta del radiólogo fue contundente: «La medicina es un ámbito en el que «Buscad y encontraréis» no es realmente positivo». En conjunto, estas reflexiones ponen de relieve el peligro de los hallazgos incidentales: una vez descubiertos, suelen desencadenar cascadas de intervenciones que pueden causar más daños que beneficios. El diagnóstico por imagen conlleva exposición a la radiación, los análisis de laboratorio pueden producir falsos positivos y los resultados incidentales pueden conducir a un tratamiento excesivo.
Tensión de capacidad
Las pruebas y consultas de escaso valor consumen recursos finitos. Las salas de radiología, los laboratorios y las consultas de especialistas se atascan con casos que aportan poco valor clínico, lo que retrasa el acceso de los pacientes que realmente necesitan esos servicios. Esta ineficacia puede contribuir directamente al agotamiento de los médicos y al aumento de los tiempos de espera.
Daño moral
La carga emocional de ejercer bajo un temor legal constante es paralela al síndrome de la segunda víctima, en el que los médicos sufren angustia tras acontecimientos adversos o errores percibidos. Los médicos que ordenan intervenciones que no sirven al paciente, se sienten obligados a hacerlo por protección legal. Esa disonancia corroe la satisfacción profesional y contribuye al desgaste de una plantilla ya de por sí tensa.
Por qué los médicos practican la medicina defensiva
La ansiedad jurídica es el motor central, pero funciona dentro de una red de factores que se refuerzan:
- Cultura médico-legal:un entorno jurídico en el que los resultados adversos conducen a litigios muy publicitados o punitivos fomenta el miedo. Estos temores reflejan preocupaciones éticas y legales más amplias que determinan el comportamiento de los médicos en todas las especialidades.
- Normas institucionales: cuandolos departamentos u hospitales recompensan implícitamente el «cubrirse», los clínicos adoptan esos comportamientos.
- Incentivos y sistemas: los modelos de pagopor servicio, el acceso variable al seguimiento oportuno y los limitados recursos de observación hacen que pedir una prueba adicional sea el camino de menor resistencia.
- Riesgo percibido para la reputación: más allá delos daños monetarios, los médicos temen las repercusiones profesionales, la revisión por homólogos y las consecuencias para las credenciales.
Comprender estos factores ayuda a identificar dónde es posible intervenir: no sólo en el derecho de responsabilidad civil, sino también en el flujo de trabajo clínico, las normas de documentación y las normas culturales.
La mejor defensa es la documentación y la atención razonada
En contra del impulso de apilar pruebas, la estrategia más ética y legalmente defendible es la documentación contemporánea y de alta calidad del razonamiento clínico.Esto proporciona:
- Claridad en el diagnóstico de trabajo y diferencial:indica claramente qué sospechas y por qué.
- Justificación de probar o no probar: explicacómo cambiarían los resultados la gestión o por qué se aplaza una prueba.
- Pruebas de comunicación con el paciente-Nota las conversaciones sobre el consentimiento informado, la toma de decisiones compartida y los valores del paciente que influyeron en las elecciones.
- Planes de contingencia: documentalas instrucciones de seguimiento, los síntomas de alerta y las estrategias de red de seguridad.
La documentación es persuasiva porque demuestra que la toma de decisiones se produjo en tiempo real, guiada por la razón y las normas, y no reconstruida tras un acontecimiento adverso.
Perspectivas de los médicos sobre la documentación
Un anestesista de Sermo recordó un caso de residencia en el que una madre se resistió a una cesárea a pesar de las «deceleraciones muy preocupantes» durante el parto. El obstetra suplicó durante horas, advirtiendo de los terribles riesgos, y finalmente consiguió el consentimiento para una cesárea de urgencia. El bebé fue reanimado, pero sufrió lesiones graves. Dos años después, la madre presentó una demanda, alegando que «si tan sólo» le hubieran informado de los peligros, habría accedido antes.
Un obstetra respondió destacando el papel fundamental de las notas contemporáneas: «Tendría que preguntarme hasta qué punto fue exhaustiva la documentación para demostrar los esfuerzos anteriores del obstetra. Una sola nota en el momento de la cesárea puede no ser tan convincente como varias notas contemporáneas escritas en el momento de las recomendaciones iniciales, con los nombres del personal de enfermería testigo incluidos». Añadieron que a veces los pacientes reconocen los riesgos de muerte, pero más tarde alegan que no eran conscientes de la posibilidad de criar a un niño gravemente discapacitado.
En conjunto, estos relatos ilustran por qué la documentación -y no las pruebas defensivas- es la verdadera salvaguardia. Las notas múltiples y detalladas, respaldadas por testigos, demuestran que se buscó el consentimiento informado y se explicaron los riesgos.
Estrategias prácticas para reducir la medicina defensiva a la vez que se gestiona el riesgo legal
Estas estrategias pueden proteger a los pacientes y a los médicos, desplazando la atención de la cantidad de pruebas a la calidad del razonamiento:
- Anclar las decisiones en directrices y herramientas validadas: utilizarreglas de decisión clínica y documentar su aplicación. El cumplimiento de las directrices es una justificación sólida y objetiva para no solicitar pruebas de escaso valor.
- Practica y documenta la toma de decisiones compartida: discutelos riesgos, los beneficios y la incertidumbre con los pacientes. Registra sus preferencias y la justificación del plan definitivo.
- Estandarizar las vías asistenciales: losprotocolos institucionalesreducen la variabilidad y proporcionan protección colectiva cuando surgen decisiones controvertidas.
- Mejorar las redes de seguridad y el seguimiento: elacceso fácily documentado al seguimiento (visitas de retorno, controles telefónicos, clínicas de acceso rápido) reduce el impulso de realizar pruebas excesivas debido a la incertidumbre sobre el retorno del paciente.
- Comunícate con claridad en los traspasos y las transiciones: los traspasos y las instrucciones de alta minuciososreducen los malentendidos que pueden derivar en reclamaciones legales.
- Utiliza los recursos de gestión de riesgos de forma proactiva: consulta alos equipos jurídicos o de riesgos en los casos de alto riesgo y registra esas consultas en el gráfico.
- Enseña a la próxima generación: normalizadecir «no» a las pruebas de escaso valor cuando las pruebas lo apoyen, y modela prácticas de documentación sólidas.
Qué significa esto para los médicos
Para los médicos, las implicaciones son prácticas y morales:
- Proteger la integridad profesional: distinguirla atención prudente de la práctica defensiva preserva las normas éticas y reduce el daño moral.
- Mejora de la atención al paciente: menosintervenciones innecesarias suponen menos daños y un uso más centrado de los recursos diagnósticos.
- Reforzar la defensa legal: unadocumentación clara, el uso de directrices y la toma de decisiones compartida constituyen la defensa más persuasiva en el ámbito legal.
- Aprovechar el apoyo de los compañeros: la discusión confidencial entre compañeros sobre casos límite reduce el aislamiento y mejora la calidad de las decisiones.
- Cuando los médicos dan prioridad a una atención meditada y documentada, protegen a los pacientes y a sí mismos con mayor eficacia que si ordenan reflexivamente pruebas de escaso valor.
La medicina defensiva es un síntoma sistémico de un entorno jurídico y cultural que privilegia el miedo sobre la razón. Infla los costes, expone a los pacientes a riesgos innecesarios y erosiona el bienestar de los médicos. El remedio no son más pruebas; es pensar mejor, documentar mejor y mejorar los sistemas. Anclando la atención en la evidencia, comunicándose de forma transparente con los pacientes, documentando el razonamiento contemporáneo y creando redes de seguridad institucionales, los médicos pueden reducir la dependencia de los comportamientos defensivos, manteniendo al mismo tiempo la protección profesional.La comunidad de médicos verificados de Sermo desempeña un papel único en esta labor. El intercambio entre iguales ayuda a los médicos a perfeccionar el lenguaje de la documentación, normalizar las negativas basadas en directrices a pruebas de escaso valor y compartir vías que equilibren la seguridad del paciente con la prudencia legal. Juntos, los médicos pueden cambiar la cultura de la consulta y pasar de unos hábitos impulsados por el miedo a una atención razonada y ética, que proteja a los pacientes, reduzca el despilfarro y restablezca la integridad profesional.
