Un paziente arriva nel tuo ambulatorio per una colonscopia programmata. Ha completato l’impegnativa preparazione, si è assentato dal lavoro ed è pronto per la procedura. C’è solo un problema: è arrivato da solo e ha intenzione di prendere un taxi per tornare a casa. Devi decidere se procedere con la sedazione o annullare del tutto la procedura, sapendo che ogni scelta comporta conseguenze significative.
I medici a volte si trovano a bilanciare la convenienza del programma chirurgico con la sicurezza del centro chirurgico ambulatoriale. La decisione di dimettere un paziente che potrebbe essere in stato di alterazione dopo aver ricevuto una sedazione, senza una scorta, espone sia l’operatore che la struttura a responsabilità.
I protocolli ospedalieri spesso prevedono che la dimissione venga affidata alle cure di un accompagnatore, ma se siano sempre necessari protocolli di dimissione rigorosi è oggetto di dibattito. I membri della comunità Sermo sono divisi sulla questione. In un recente sondaggio in cui si chiedeva se i pazienti che non hanno con sé un accompagnatore possono essere osservati, valutati e rimandati a casa in taxi, il 64% degli intervistati ha risposto di sì e il 36% di no. Approfondisci questo argomento e ascolta gli esperti legali e i membri della comunità di medici Sermo.
Disclaimer: questo articolo riflette conversazioni reali che si svolgono all’interno della comunità di medici Sermo ed è pubblicato solo a scopo educativo. Non costituisce una consulenza legale o medica. Le informazioni fornite sono di carattere generale; le leggi che regolano la negligenza medica, gli standard di cura e la responsabilità variano in modo significativo a seconda della giurisdizione. I medici dovrebbero contattare un rappresentante legale qualificato per ottenere consigli specifici sulla loro situazione. Le citazioni dei membri della comunità sono state rese anonime.
Perché la sedazione rende un compagno un mandato di sicurezza
L’esigenza di una scorta post-procedura ha le sue radici nell’impatto fisiologico e cognitivo degli agenti anestetici. I farmaci comunemente utilizzati in ambito ambulatoriale, come il propofol, il midazolam e le combinazioni di fentanyl, causano un deterioramento cognitivo nel periodo post-operatorio. Anche se un paziente appare sveglio e conversa poco dopo l’intervento, spesso non ha i riflessi e la lucidità cognitiva necessari per orientarsi negli spazi pubblici o per gestire il proprio trasporto in modo sicuro.
Queste realtà farmacologiche hanno portato a requisiti rigorosi per gli accompagnatori. La conformità alla dimissione per anestesia richiede che si riconosca che il paziente rimane vulnerabile per ore dopo la somministrazione del farmaco.
La dimissione senza un’adeguata supervisione può essere segnalata come una violazione della sicurezza. Ad esempio, gli standard dell’Associazione di Accreditamento per l’Assistenza Sanitaria Ambulatoriale (AAAHC) richiedono generalmente che le strutture abbiano politiche che garantiscano la dimissione dei pazienti in modo sicuro, spesso includendo la dimissione con un adulto responsabile, a meno che non sia clinicamente giustificato il contrario. L’AAAHC stabilisce che una struttura deve verificare questo accordo prima che il paziente lasci la struttura. Le linee guida cliniche stabiliscono che i pazienti devono essere monitorati nell’unità di assistenza post-anestesia fino a quando non soddisfano criteri di dimissione specifici e documentati (spesso utilizzando strumenti come il sistema di punteggio Aldrete), che variano a seconda degli agenti utilizzati e del metabolismo del singolo paziente.
“In pratica, lo scenario specifico di dimettere un paziente sedato senza scorta è poco frequente, poiché le strutture sanitarie affidabili utilizzano protocolli di dimissione rigorosi per evitarlo”, spiega a Sermo Gigio K. Ninan, avvocato e co-fondatore di Shankar Ninan & Co.
D’altra parte, alcuni studi suggeriscono che dimettere i pazienti senza accompagnatore può essere sicuro in alcuni casi. La Joint Commission afferma che la dimissione di un paziente con un adulto responsabile è “certamente prudente”, ma non richiede universalmente una scorta in tutti i casi.
Il ruolo dell’accompagnatore: Porta di sicurezza, non autorità di consenso
La funzione dell’accompagnatore non è quella di dare il consenso alla procedura. Il consenso rimane al paziente e deve essere ottenuto prima della sedazione, mentre è completamente lucido. Invece, l’accompagnatore serve esclusivamente come requisito di sicurezza per la dimissione.
Un “adulto responsabile” può fungere da accompagnatore per la dimissione. Sebbene non esista una definizione standardizzata di adulto responsabile, una rivista lo definisce come “una persona che ha la capacità fisica e mentale di assistere il paziente, di riconoscere quando è necessario un aiuto e di chiamare i soccorsi nel caso in cui il paziente non sia in grado di farlo”.
La comunità Sermo ha discusso sulla portata dei doveri di una struttura durante la dimissione. “I doveri fiduciari del centro sono quelli di assicurarsi che i pazienti dopo l’intervento siano vigili e stabili prima di uscire e di adottare misure ragionevoli per assicurarsi che non viaggino in modo insicuro”, scrive un membro. “Non è necessario rintracciarli fino all’auto o insistere che l’accompagnatore Zoom chat dimostri di stare con il paziente a casa: la presentazione di un accompagnatore in ufficio è sufficiente per fare ragionevolmente affidamento”.
Un membro anestesista ha un approccio più pratico. “Seguiamo assolutamente il paziente dopo la procedura fino alla sua auto”, scrivono. “Il paziente viene portato in sedia a rotelle e assistito in auto secondo le necessità”.
Un altro membro con esperienza in campo medico-legale ha risposto loro direttamente sul punto che la struttura mantiene il controllo del paziente fino a quando non è nel veicolo: “Questo dimostra che il processo non ha senso dal punto di vista medico. Si tratta di un’estensione delle premesse. Il problema è capire se è stato rispettato il dovere fiduciario di garantire una dimissione sicura”.
Quando la dimissione di pazienti in post-sedazione senza scorta diventa negligenza
I reclami possono sorgere in base ai principi della negligenza generale quando un paziente subisce lesioni (o le provoca ad altri) se viene dimesso prematuramente o in condizioni non sicure. Se un paziente sedato lascia la tua struttura e finisce nel traffico o cade da una rampa di scale, puoi esporre te o la struttura a responsabilità.
Le cause per negligenza spesso non derivano da un errore tecnico durante l’intervento stesso, ma dalla decisione di rilasciare un paziente malato in un ambiente post-cura non sicuro. Se il paziente ha un deficit cognitivo, non dispone di una soluzione di trasporto verificata o non è in grado di ripetere in modo affidabile le istruzioni post-procedura, non è sicuro da lasciare in autonomia.
Non tutte le dimissioni senza scorta sono da considerarsi negligenza; dipende dal fatto che un medico con un’esperienza simile avrebbe ragionevolmente dimesso il paziente in circostanze simili. Detto questo, “dimettere un paziente malato senza accompagnamento viola tipicamente lo standard di cura”, afferma Ninan.
Un medico di Sermo ha suggerito di assicurarsi che il paziente comprenda i rischi se insiste per andarsene da solo contro il parere del medico. “Se un paziente vuole andarsene dall’AMA, dovrai documentare che hai spiegato i rischi e che il paziente è sembrato in grado di comprenderli”, scrivono.
Tuttavia, la firma del paziente in questo scenario non fornisce una protezione totale dalle cause per negligenza, secondo Ninan. “Un valido consenso informato e, per estensione, una valida liberatoria AMA richiedono che il paziente abbia la capacità decisionale”, spiega Ninan. “Un paziente sedato o con problemi cognitivi dovuti ai farmaci non ha legalmente questa capacità. Di conseguenza, un modulo AMA compilato da un paziente con problemi non offre alcuna protezione legale affidabile”.
Per evitare la negligenza, puoi affidarti a un servizio di trasporto medico (di cui parleremo più avanti) o annullare una procedura se il paziente arriva da solo. Molte istituzioni stabiliscono che una procedura che prevede la sedazione deve essere rimandata se non è stato predisposto un piano di dimissione sicuro.
Un membro di Sermo ritiene che riprogrammare le procedure non sia sempre l’ideale. “Rifiutare un paziente che ha pagato e fatto una preparazione completa è un azzardo morale – proteggere se stessi a costo del paziente”, scrivono. “Trovare un modo per affrontare il problema della protezione fiduciaria e allo stesso tempo essere pratici risolve il problema”.
I diversi Stati hanno requisiti specifici e precedenti giurisprudenziali diversi in materia di dimissioni ambulatoriali. “Anche se i requisiti esatti variano da uno stato all’altro, i principi fondamentali della negligenza rimangono coerenti”, spiega Ninan. “Ad esempio, le norme di New York sull’anestesia dentale richiedono esplicitamente la presenza e la documentazione di un “accompagnatore adulto responsabile” prima che una struttura possa dimettere un paziente che ha ricevuto una sedazione cosciente o profonda. Anche il New Jersey considera le procedure di dimissione non sicure come negligenza medica perseguibile”.
Alternative sicure alla dimissione di pazienti non accompagnati
Può essere frustrante sia per te che per il tuo paziente quando cancelli una procedura. Fortunatamente esistono soluzioni conformi e praticabili che permettono di portare avanti la procedura senza compromettere la sicurezza.
In generale, un taxi standard o un servizio di ride-sharing (come Uber o Lyft) spesso non sono considerati una soluzione accettabile se il paziente viaggia completamente da solo, anche se queste opzioni possono essere necessarie quando non esistono alternative, secondo gli autori di uno studio. Un medico di Sermo ha condiviso questa strada: “Le poche volte che mi è capitato di avere un paziente non accompagnato, l’ho tenuto per almeno un’ora intera dopo l’intervento e poi gli ho procurato un Uber, che credo sia sufficiente. Di sicuro non mando a casa qualcuno che ha già fatto tutta la preparazione”.
Tuttavia, esistono alternative migliori, come osserva un membro di Sermo. “I pazienti post intervento senza accompagnatore possono tornare a casa in modo più sicuro che in taxi”, scrivono. “Ci sono molte aziende di trasporto medico che hanno autisti ben addestrati e attenti alle esigenze dei pazienti”.
I servizi conformi includono società commerciali di trasporto medico non di emergenza che forniscono personale addestrato o accompagnatori medici certificati assunti appositamente per sorvegliare il paziente dalla struttura alla porta di casa. Altre alternative includono il mantenimento del paziente in un periodo di osservazione prolungato nell’unità di cura post-anestesia (PACU) fino a quando gli effetti clinici della sedazione non saranno definitivamente svaniti.
Queste opzioni possono risultare più convenienti per il paziente. “L’assicurazione spesso paga il trasporto medico”, rivela un medico su Sermo. “È più sicuro e meno costoso di un taxi”.
Documentazione: La tua difesa contro la responsabilità di scarico
Se ti discosti dalla politica standard a causa di circostanze attenuanti, una documentazione accurata può difenderti da eventuali richieste di risarcimento. “I medici devono valutare e documentare l’attuale livello di coscienza del paziente, le sue funzioni cognitive e la stabilità della deambulazione prima di prendere qualsiasi decisione di dimissione”, afferma Ninan.
“La tua nota non dovrebbe limitarsi ad affermare che il paziente era ‘vigile e in buone condizioni’ quando è uscito: devi dire che hai parlato con lui e che era normalmente lucido e che ti ha mostrato che era in grado di camminare stabilmente senza assistenza”, suggerisce un medico su Sermo. “Se sei più preciso nell’affermare che erano in condizioni di andarsene da soli, unitamente al fatto che stai aggirando il problema della guida, ciò che fai è in pratica paragonabile alla richiesta di un accompagnatore”.
È necessario un accompagnatore del paziente durante la dimissione?
Nella conversazione in corso sulle rigide politiche per gli accompagnatori, alcuni sottolineano che esse creano barriere alle cure. Altri pensano che in alcuni casi le rigide politiche siano superficiali. “Trasformare la necessità di avere qualcuno che accompagni il paziente a casa in un’ossessione mi sembra ridicolo, a meno che il paziente non sia fragile”, scrive un membro del Sermo. “E quanto è protettivo se, ad esempio, una signora di un metro e ottanta accompagna il marito di un metro e ottanta – dovrebbe portarlo in braccio se si sente stordito?”.
D’altra parte, la dimissione di pazienti sedati senza scorta rappresenta un momento incredibilmente rischioso nel flusso di lavoro chirurgico ambulatoriale. Alcuni membri del Sermo hanno chiesto di dare la priorità alla conformità legale e alla sicurezza del paziente rispetto alla comodità del programma chirurgico.
“A meno che non si tratti di un farmaco locale, un paziente ha bisogno di un passaggio a casa dopo il Propofol per l’EGD/colonscopia”, scrive un membro. “Anche se si tratta di ‘solo’ propofol, ognuno metabolizza i farmaci in modo diverso”, afferma un anestesista. “Ho visto pazienti che hanno ricevuto solo propofol che erano assolutamente sonnolenti per un’ora o più dopo la procedura. Le persone possono essere ‘sveglie’, parlare e sembrare perfettamente coerenti, ma in seguito non ricordano nulla di quel momento”.
Come proteggere il tuo studio e i tuoi pazienti
Sia il medico che la struttura sono responsabili quando la dimissione di pazienti in post-sedazione senza scorta porta a un esito negativo. Una dimissione sicura tramite un accompagnatore responsabile o un trasporto medico verificato può aiutarti a proteggerti da una richiesta di risarcimento per negligenza.
L’ideale sarebbe confermare il piano di accompagnamento prima ancora che il paziente venga preparato per la procedura e assicurarsi che la struttura abbia pronto un protocollo di ripiego documentato nel caso in cui un paziente arrivi da solo.
I protocolli di dimissione sono uno dei tanti argomenti complessi di cui i medici discutono su Sermo. Puoi partecipare per condividere i protocolli della tua struttura, scambiare opinioni sulla gestione dei pazienti senza accompagnatore e imparare dai tuoi colleghi.
Questo articolo è stato sottoposto a revisione medica da parte di un membro della comunità di medici Sermo.
