Per decenni, i medici si sono affidati a strumenti come il calcolatore del rischio ASCVD per prevedere la probabilità di eventi cardiovascolari. Questi strumenti sono diventati un punto fermo nella pratica clinica, guidando le decisioni su tutto, dalla terapia con statine agli interventi sullo stile di vita.
Molti medici trovano gli strumenti esistenti utili, ma limitati. “Uso il calcolatore del rischio ASCVD… ma può sovrastimare o sottostimare il rischio a seconda di vari fattori”, afferma un medico generico su Sermo. È qui che entrano in gioco le innovazioni. L’American Heart Association (AHA) ha recentemente sviluppato
Perché la previsione del rischio cardiovascolare deve essere aggiornata
Le Pooled Cohort Equations (PCE), comunemente note come calcolatore del rischio ASCVD, hanno rappresentato un significativo passo avanti quando sono state introdotte nel 2013. Hanno riunito i principali fattori di rischio di malattie cardiovascolari, come l’età, i livelli di colesterolo, la pressione sanguigna e lo stato di fumatore, in un unico punteggio di rischio di malattie cardiovascolari. Questo punteggio aiuta i medici e i pazienti a comprendere il rischio decennale di un evento cardiovascolare grave.
Sebbene il calcolatore del rischio di ASCVD sia la “prima opzione nella medicina generale”, come dice un medico di medicina generale su Sermo, altri membri della comunità di Sermo ne notano i limiti, così come strumenti simili come il punteggio di rischio Framingham. In un sondaggio condotto tra i membri di Sermo, il 58% ha dichiarato che gli attuali strumenti di calcolo del rischio sono solo un po’ efficaci, il 22% che sono molto efficaci e l’11% ha votato che non sono molto efficaci, con molti casi mancati o sovrastimati.
Innanzitutto, i dati utilizzati per sviluppare queste equazioni sono ormai vecchi di decenni. “Questi modelli di previsione sono sempre rivolti all’indietro”, afferma un patologo su Sermo. “Come si comporteranno questi modelli in futuro?”.
È vero che i dati demografici, gli stili di vita e le esposizioni ambientali dei pazienti di oggi sono diversi da quelli delle coorti utilizzate per costruire i modelli originali. Tra i membri della Sermo intervistati, il 15% ha dichiarato di ritenere che i dati obsoleti siano il limite maggiore delle attuali valutazioni del rischio cardiovascolare.
Ciò significa che lo strumento potrebbe non catturare con precisione il rischio di malattie cardiovascolari di un paziente di 45 anni di oggi, il cui stile di vita e il cui profilo metabolico differiscono in modo significativo da quello di un quarantacinquenne degli anni Novanta. Il modello PREVENT, invece, incorpora dati più aggiornati e include le malattie renali e l’indice di deprivazione sociale (SDI) come fattori di rischio. Inoltre, omette notevolmente la razza dal calcolo, con l’obiettivo di una valutazione più equa e biologicamente corretta.
Inoltre, i modelli consolidati possono tralasciare alcuni fattori che potrebbero essere utili nella previsione del rischio. “Gli sviluppi sociologici ci stanno portando a considerare nuovi parametri che potrebbero influenzare la prognosi delle malattie cardiovascolari e che attualmente non sono inclusi”, scrive
Anche uno specializzando in gastroenterologia e medicina interna esprime delle riserve: “Ho sempre usato il calcolatore ASCVD come strumento ausiliario per prendere decisioni, ma ho sempre pensato che sottolineasse il rischio nei pazienti giovani e in quelli con altre condizioni associate all’infiammazione cronica e all’aumento del rischio CVD, come i pazienti affetti da HIV o da malattie autoimmuni come l’artrite reumatoide”.
La risposta al sondaggio più comunemente selezionata (39%) afferma che il limite più significativo degli attuali calcolatori di rischio è la loro limitata accuratezza in popolazioni diverse. I set di dati originali erano composti prevalentemente da individui bianchi e neri, il che significa che il punteggio di rischio per le malattie cardiovascolari potrebbe essere meno affidabile per i pazienti di origine ispanica, asiatica o di altre etnie.
Oltre alle limitazioni dei dati, i modelli di previsione del rischio presentano anche problemi pratici. Le inefficienze del flusso di lavoro possono ostacolare l’uso coerente di questi strumenti, come evidenziato dal 26% degli intervistati. Se un calcolatore del rischio di malattie cardiovascolari non è perfettamente integrato nella cartella clinica elettronica (EHR), aggiunge al medico un’altra attività da svolgere dopo l’incontro con il paziente.
Infine, il 13% dei partecipanti al sondaggio ritiene che il principale limite dei calcolatori sia che i pazienti non sempre capiscono i loro risultati – o non agiscono di conseguenza. Un punteggio di rischio a 10 anni dell’8% può essere clinicamente significativo, ma può essere un concetto astratto per un paziente. Affinché la prevenzione sia efficace, i pazienti devono comprendere il loro rischio personale ed essere motivati ad agire.
Equità e adozione: strumenti migliori per il rischio cardiovascolare farebbero la differenza?
I membri di Sermo sono generalmente favorevoli all’adozione di nuovi modelli di previsione progettati per migliorare l’accuratezza in popolazioni diverse. In un sondaggio, il 31% ha detto che sarebbe “sicuramente” interessato e un altro 46% ha detto che sarebbe interessato, a condizione che gli strumenti abbiano una validazione peer-reviewed .
L’omissione della razza nel calcolatore PREVENT era intesa a creare un modello più equo. La razza è un costrutto sociale, non biologico, e il suo utilizzo nei calcolatori di rischio è stato criticato perché perpetua le
Alcuni membri del Sermo sono favorevoli all’adozione di un nuovo strumento che migliora la previsione per i gruppi poco serviti, mentre altri mantengono delle riserve. “L’equità è ottima, ma vorrei anche lo strumento migliore per il lavoro, a prescindere dalla razza”, commenta un ospedalista.
In un sondaggio, il 45% ha dichiarato che adotterebbe personalmente lo strumento a seconda dei costi e delle esigenze di formazione, il 31% ha dichiarato che adotterebbe lo strumento – ritenendo che l’equità debba guidare l’innovazione – ma il 13% ha dichiarato che non lo adotterebbe, preferendo strumenti universali con un’ampia validazione. “Sarebbe utile dimostrare che il calcolo del rischio porta a una riduzione della morbilità e della mortalità”, afferma un medico di famiglia.
Un internista ha suggerito che lo strumento migliore potrebbe essere un aggiornamento dei modelli esistenti, oppure una serie di strumenti che si adattino a specifiche categorie demografiche: “Questi strumenti devono evolversi per essere applicati a livello globale, o forse dovremmo usare quello più appropriato per la nostra particolare popolazione di pazienti”.
Integrazione, intelligenza artificiale e futuro della previsione
I medici di Sermo hanno discusso le qualità che vorrebbero vedere negli strumenti di previsione in prospettiva. Ad esempio, “l’integrazione dell’EHR migliorerebbe notevolmente l’uso di queste misure da parte dei medici”, secondo uno psichiatra della comunità. Se un nuovo strumento può essere integrato direttamente nei flussi di lavoro esistenti, estraendo automaticamente i dati rilevanti dalla cartella clinica del paziente, si elimina una barriera significativa all’uso.
Il campo della previsione delle malattie cardiovascolari è pronto per un’ulteriore evoluzione, in gran parte guidata dall’intelligenza artificiale. “I nuovi strumenti di previsione alimentati dall’intelligenza artificiale, dalla diagnostica per immagini e dai dati genetici potrebbero migliorare l’accuratezza rispetto ai calcolatori tradizionali come Framingham o ASCVD”, ritiene uno specializzando in chirurgia vascolare su Sermo. “Possono integrare più variabili, individuare schemi sottili e personalizzare le stime di rischio, soprattutto per i pazienti più giovani o con fattori di rischio borderline”. Un medico di medicina interna fa eco a questo ottimismo: “L’intelligenza artificiale può essere di grande aiuto”.
Tuttavia, l’ascesa dell’IA nell’assistenza sanitaria presenta anche delle sfide. Un modello di IA “a scatola nera” che fornisce un punteggio di rischio senza una chiara spiegazione del suo ragionamento potrebbe non essere creduto dai medici o facilmente comunicato ai pazienti.
Punti di forza
Il panorama della previsione del rischio di malattie cardiovascolari si sta evolvendo. Mentre gli strumenti consolidati come il calcolatore del rischio ASCVD rimangono ampiamente utilizzati, i membri di Sermo indicano una forte propensione all’innovazione. La maggior parte dei medici è aperta all’adozione di nuovi modelli come PREVENT, ma il loro entusiasmo è temperato dalla cautela. Vogliono vedere una solida convalida, sottoposta a revisione paritaria, una perfetta integrazione nei loro flussi di lavoro quotidiani e una chiara evidenza che questi nuovi strumenti portino a risultati migliori e più equi per i pazienti.
Il percorso verso una previsione più accurata ed equa delle malattie cardiovascolari è in corso e la voce dei medici praticanti è fondamentale per plasmare il futuro. I membri di Sermo discutono attivamente del futuro della valutazione del rischio cardiovascolare e di altri recenti sviluppi nel settore sanitario. Iscriviti gratuitamente per entrare in contatto con una comunità di oltre un milione di medici verificati e per condividere la tua prospettiva unica su argomenti come questi.
