Eine Patientenkartei ist nicht nur eine klinische Aufzeichnung, sondern auch eine Abrechnungsrechnung, ein rechtliches Schutzschild und eine behördliche Checkliste. Auch wenn sich das Ausfüllen wie eine lästige Pflicht anfühlen kann, stellt eine schlampige oder unvollständige Dokumentation ein erhebliches Risiko und eine rechtliche Schwachstelle dar.
Laut einem Bericht von Candello aus dem Jahr 2024, einer Datenbank für medizinische Berufshaftpflichtansprüche in den USA, sind fast 20 % der Fälle von ärztlichen Kunstfehlern auf Dokumentationsmängel zurückzuführen. Wenn ein Fall vor Gericht geht, suchen die Anwälte der Kläger nicht nur nach medizinischen Fehlern, sondern auch nach Dokumentationslücken. Inkonsistente Einträge oder fehlende klinische Begründungen wurden im Candello-Bericht mit einer mehr als doppelt so hohen Wahrscheinlichkeit in Verbindung gebracht, dass ein Fall mit einer Entschädigungszahlung abgeschlossen wird.
Eine mangelhafte Dokumentation kann auch dazu führen, dass die Abrechnungs- und Erstattungsrichtlinien nicht eingehalten werden. Mit der Weiterentwicklung der Dokumentationsstandards – USCDI Version 3 erweitert die Anforderungen an die Dateninteroperabilität und die E/M-Richtlinien verlagern sich auf die medizinische Entscheidungsfindung – liegt der Schwerpunkt zunehmend auf der klinischen Argumentation und weniger auf der reinen Länge der Notizen. Der Wunsch, das Risiko von Kunstfehlern zu vermeiden, ist oft der Auslöser für „aufgeblähte Notizen“ (eine Dokumentation, die viele Daten, aber wenig Erkenntnisse enthält). Dies kann jedoch die Patientenversorgung behindern, da wichtige Informationen über den Fall schwerer zu finden sind.
In diesem Artikel erfahren Sie mehr über häufige Dokumentationsfehler in der medizinischen Praxis und erhalten Einblicke in die Praxis von Ärzten auf Sermo.
Haftungsausschluss: Dieser Artikel spiegelt reale Gespräche innerhalb der Sermo Ärzte-Community wider und wird nur zu Bildungszwecken veröffentlicht. Er stellt keine rechtliche oder medizinische Beratung dar. Die zur Verfügung gestellten Informationen sind allgemeiner Natur; die Gesetze zu ärztlichen Kunstfehlern, Sorgfaltspflicht und Haftung unterscheiden sich je nach Gerichtsbarkeit erheblich. Ärzte sollten sich an einen qualifizierten Rechtsvertreter wenden, um eine auf ihre Situation zugeschnittene Beratung zu erhalten. Die Zitate von Community-Mitgliedern wurden anonymisiert.
Die 6 häufigsten Dokumentationsfehler im Gesundheitswesen
Die Sermo-Arzt-Community hat sich dazu geäußert, was ihrer Meinung nach in der Praxis passiert. Im Folgenden finden Sie die häufigsten Dokumentationsfehler im Gesundheitswesen:
Fehlende Spezifität oder Ungenauigkeit in der Patientenbewertung und dem Plan
Sermo-Mitglieder sehen Unklarheiten als ein häufiges Problem an. 21% der Befragten nannten dies als das am häufigsten auftretende Problem. Zum Beispiel eine Notiz, die die Diagnose „Lungenentzündung“ aufführt, ohne den Organismus, den Schweregrad oder die Gründe für die Wahl eines bestimmten Antibiotikums zu nennen. „Der häufigste Fehler, den ich sehe, ist das Fehlen einer klaren klinischen Begründung: Maßnahmen werden aufgezeichnet, aber nicht die Gründe dafür“, schreibt ein Sermo-Mitglied.
Versäumnis, eine informierte Zustimmung für Verfahren oder Behandlungen zu dokumentieren
13% der befragten Sermo-Mitglieder sind der Meinung, dass das Versäumnis, die informierte Zustimmung zu dokumentieren, das häufigste Problem ist. Eine Unterschrift reicht nicht aus. Die Joint Commission erwartet, dass die Dokumentation der Einwilligung nach Aufklärung die Art des Verfahrens, die Risiken und Vorteile, vernünftige Alternativen und eine Bewertung des Verständnisses des Patienten für all diese Punkte enthält.
Verzögerungen bei der Dokumentation, die zu nicht zeitgemäßen Notizen führen
Die Befragten gaben auch an, dass das Dokumentieren am Ende einer langen Schicht (oder Tage später) das Fehlerrisiko erheblich erhöht. Das Gedächtnis verblasst, und spezifische Details über die Vorstellung eines Patienten können in der Gesamtheit der Fälle des Tages verschwimmen.
Unvollständige H&P oder fehlende Begründung der medizinischen Notwendigkeit
Weitere 13% der Sermo-Mitglieder halten eine unvollständige Anamnese und körperliche Untersuchung (H&P) oder das Versäumnis, die medizinische Notwendigkeit zu begründen, für den häufigsten Dokumentationsfehler. Dies geschieht häufig, wenn sich ein Arzt auf die Anamnese und körperliche Untersuchung eines anderen Arztes verlässt, ohne sie zu überprüfen, oder wenn die Dokumentation keine Verbindung zwischen der Krankengeschichte des Patienten und den angeordneten Tests herstellt.
Kopieren und Einfügen oder Klonen früherer Notizen ohne ordnungsgemäße Überprüfung oder Aktualisierung
Dies war die häufigste Antwort in der Umfrage, die von 33% unserer Ärztegemeinschaft als das hartnäckigste Problem bei der Dokumentation genannt wurde. Ein Sermo-Mitglied beschrieb den Fehltritt: „Ausschneiden und Einfügen, keine Überprüfung und Bearbeitung der Diktate, 7-seitige Gesprächsnotizen mit Doppelungen und vielleicht einem Absatz mit hilfreichen Informationen… All dieses Geschwätz, um Upcoding zu rechtfertigen, aber nicht um die Patientenversorgung zu verbessern.“
Das Klonen von Notizen ist gefährlich, weil sich dadurch Fehler verbreiten können. „Kopieren und Einfügen ohne Aktualisierung der geänderten Informationen macht die gesamte Notiz wertlos“, erklärt ein Arzt auf Sermo. Ein anderer Arzt bezeichnet dies als „die bei weitem schlimmste Falle“ und ein Arzt sagt, dass dies am besten durch eine „strukturierte, problemorientierte Aufzeichnung mit Echtzeitdokumentation, unterstützt durch eine Schulung der Kliniker und ein intelligentes EHR-Design“ verhindert werden kann.
Unleserliche oder zweideutige handschriftliche Notizen
Zwar gaben nur 6 % der Befragten an, dass ihre Handschrift unleserlich sei (was wahrscheinlich der Allgegenwart elektronischer Krankenakten zu verdanken ist), doch kann dies in Einrichtungen, die immer noch hybride Systeme oder Papiertabellen für bestimmte Anordnungen verwenden , immer noch ein kritisches Problem darstellen. Viele „medizinische Berichte sind immer noch ausschließlich papierbasiert“, so ein Arzt auf Sermo.
Welche Dokumentationsfehler gefährden die Patientensicherheit am meisten?
Untersuchungen zeigen, dass Dokumentationsfehler zu den häufigsten medizinischen Fehlern gehören. Ein Arztauf Sermo unterstreicht deren Bedeutung mit den Worten: „Eine genaue und lesbare klinische Dokumentation ist ein Grundpfeiler der Patientensicherheit.“
Die Sermo-Mitglieder teilten in einer separaten Umfrage mit, welche Dokumentationsfehler ihrer Meinung nach der Patientensicherheit am meisten schaden:
Das Versäumnis, kritische Testergebnisse oder Anweisungen für Folgemaßnahmen eindeutig zu dokumentieren
Dies war das größte Sicherheitsproblem, das von 31% der Befragten genannt wurde. Wenn ein kritisches Laborergebnis nach Feierabend eintrifft und nicht mit einem Plan gekennzeichnet, bestätigt und dokumentiert wird, kann der Patient durch die Maschen fallen.
Ungenaue Medikamentenabstimmung oder Eingabe der Medikamentendosierung
An zweiter Stelle nannten 25 % der Ärzte dies als das größte Risiko. Im digitalen Zeitalter kann ein Ausrutscher mit der Maus zu einer 10-fachen Fehldosierung führen. Wenn Sie sich außerdem auf eine veraltete Medikamentenliste verlassen, die monatelang kopiert und eingefügt wurde, kann dies zu gefährlichen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten führen.
Nicht dokumentierte interprofessionelle Kommunikation
Mündliche Anweisungen und Übergaben auf dem Flur sind für die Abläufe im Krankenhaus unerlässlich, aber 21 % der Befragten nannten das Versäumnis, sie zu dokumentieren, als größtes Risiko für die Patientensicherheit. Wenn eine Krankenschwester eine mündliche Anweisung erhält, die nicht sofort eingetragen wird, oder wenn eine Übergabe eine kritische Statusänderung auslässt, wird die Kontinuität der Pflege unterbrochen.
Dokumentieren in der falschen Patientenakte
11% der Befragten gaben an, die Akte des falschen Patienten zu dokumentieren. Wenn mehrere Registerkarten in einem EHR geöffnet sind, ist es durchaus möglich, dass Sie eine Krankheitsnotiz in einer anderen Patientenakte eintragen. Dies kann dazu führen, dass Patienten Behandlungen für Krankheiten erhalten, die sie nicht haben.
Versäumnis, die Allergien oder Nebenwirkungen eines Patienten zu vermerken
Mit 10 % ist dieser Fehler für weniger Sermo-Mitglieder ein großes Problem, aber dennoch bemerkenswert. Wenn Allergie-Informationen in einer Freitext-Notiz und nicht in dem dafür vorgesehenen Allergie-Feld versteckt sind, lösen die automatischen Sicherheitsprüfungen des EHR keine Warnung aus.
Das EHR-Paradoxon: Effizienz vs. Genauigkeit
EHRs versprechen eine Lösung für das unleserliche Gekritzel der Papier-Ära. Allerdings haben sie auch eine Reihe neuer Probleme mit sich gebracht. Die Kultur des „Kopierens und Einfügens“, die intelligenten Phrasen und die endlosen Dropdown-Menüs haben zu einer Überfülle von Notizen geführt. „Wenn es nicht dokumentiert ist, hat es nicht stattgefunden“, schreibt ein Arzt auf Sermo. „Kein Wunder, dass die Ärzte heute mehr auf den Computerbildschirm als auf den Patienten konzentriert sind.“
Ein Chirurg auf Sermo ist der Meinung, dass die Einführung von EHR tatsächlich zu mehr Fehlern geführt hat. „Technologie hilft NICHT immer, sie behindert oft die Arbeit im Gesundheitswesen“, schreiben sie.
Auf die Frage, ob sich die Qualität der Dokumentation seit der Einführung der EHR verbessert hat, war die Sermo-Gemeinschaft jedoch geteilter Meinung. Während 21% sagen, dass sich die Lesbarkeit deutlich verbessert hat, sagen 28%, dass sie sich leicht verbessert hat, aber insgesamt 25% glauben, dass sie sich verschlechtert hat.
In einer weiteren Umfrage gaben die Sermo-Mitglieder an, welche EHR-Probleme ihrer Meinung nach am stärksten zu Dokumentationsfehlern beitragen:
Übermäßiger Rückgriff auf Vorlagen, die unspezifische Notizen fördern
Die übermäßige Verwendung von Vorlagen war mit 37 % der Stimmen der am häufigsten genannte Grund. Vorlagen machen es einfach, eine „umfassende“ Notiz zu erstellen, die nichts über den Patienten aussagt, der vor Ihnen steht. „Schreckliche Vorlagen machen es so zeitaufwändig, alles zu dokumentieren, dass vieles einfach nicht eingetragen wird“, beklagt ein Arzt auf Sermo.
Alarm- und Warnmüdigkeit führt zu ignorierten Aufforderungen
20 % der Sermo-Mitglieder nennen die Ermüdung durch Warnungen als ein großes Problem. Wenn ein System ständig Warnungen über geringfügige Wechselwirkungen von Medikamenten sendet, kann es passieren, dass die eine kritische Warnung einfach überlesen wird.
Schwierigkeiten beim Navigieren oder Finden der richtigen Felder für komplexe Dateneingaben
19% der Befragten verweisen auf Probleme mit der Benutzeroberfläche. Wenn es zehn Klicks braucht, um die richtige Stelle für die Dokumentation eines bestimmten Ergebnisses zu finden, ist es unwahrscheinlicher, dass es dokumentiert wird.
Unzureichende Schulung oder Unterstützung für System-Updates
12% leiden unter den ständigen Aktualisierungen ohne angemessene Schulung. Wenn sich Systeme ändern, Schaltflächen verschoben werden und die Benutzeroberfläche plötzlich anders aussieht, sinkt die Effizienz, und die Fehlerquote steigt.
Schlechte Interoperabilität mit externen Einrichtungen oder Labors
11% führen die schlechte Interoperabilität von EHRs an. Wenn die Systeme nicht miteinander kommunizieren, sind die Ärzte gezwungen, die Daten manuell neu einzugeben, was die Gefahr von Übertragungsfehlern birgt.
Wie Dokumentationsfehler im Gesundheitswesen zu einer schwachen Verteidigung bei Kunstfehlern führen können
Bei Rechtsstreitigkeiten wegen Kunstfehlern ist die Krankenakte neben der Aussage von Experten und anderen Faktoren ein wichtiges Beweismittel. Die Teilnehmer der Sermo-Umfrage haben die Dokumentationsfehler aufgelistet, die ihrer Meinung nach die Verteidigung eines Arztes bei einem Kunstfehlerprozess am häufigsten in Frage stellen oder schwächen.
Auslassung von wichtigen Details, die den klinischen Entscheidungsprozess rechtfertigen
Dies war die häufigste Antwort in der Umfrage, für die 46% der befragten Mitglieder gestimmt haben. Die Dokumentation sollte patientenspezifische Faktoren mit Entscheidungen verknüpfen, und Lücken in diesem Bereich können die Erklärung von Abweichungen von den Richtlinien erschweren.
Das Fehlen von Unterlagen, die die Differentialdiagnose belegen, wurde berücksichtigt
18% der Befragten halten dies für den größten Übeltäter. Fehldiagnosen kommen vor, aber es ist wichtig, dass Sie die Alternativen in Betracht ziehen. Wenn Sie zum Beispiel Notizen wie „PE, ACS, Dissektion ausschließen“ dokumentieren, zeigt das, dass Sie nachgedacht haben, auch wenn die Diagnose letztendlich anders lautete.
Inkonsistente Dokumentation zwischen verschiedenen Anbietern
15 % der Umfrageteilnehmer verweisen auf eine uneinheitliche Dokumentation zwischen den Anbietern. Diskrepanzen zwischen den Notizen des Teams (z.B. wenn in den Notizen des Pflegedienstes steht, dass der Patient um 2:00 Uhr morgens über Schmerzen in der Brust geklagt hat, in der Notiz des Assistenzarztes aber steht: „Der Patient hat die Nacht ruhig durchgeschlafen“) können Fragen zur Koordination der Pflege aufwerfen.
Versäumnis, die Einhaltung oder Nichteinhaltung durch den Patienten zu dokumentieren
11% gaben an, dass die Einhaltung oder Nichteinhaltung von Patienten nicht dokumentiert wurde. Wenn ein Patient Tests verweigert oder seine Medikamente nicht einnimmt und dann ein schlechtes Ergebnis erleidet, kann Ihre Verteidigung durch den Nachweis der Nichteinhaltung unterstützt werden. Die Dokumentation von Verweigerung oder Nichteinhaltung unterstützt die Verteidigung bei negativen Ergebnissen, wie in den AAFP-Leitlinien zum Risikomanagement betont wird .
Ungeeignete Korrekturmethoden
8 % der Befragten gaben eine unsachgemäße Korrektur an. Im elektronischen Zeitalter lassen sich alle Änderungen in der elektronischen Patientenakte nachverfolgen. Wenn Sie nach einem unerwünschten Ereignis eine Notiz löschen und komplett neu schreiben, kann das Fragen aufwerfen. „Ändern Sie niemals einen Eintrag“, rät ein Arzt auf Sermo. Verwenden Sie lieber Nachträge oder verspätete Einträge mit Zeitstempel als Löschungen, um die Transparenz zu wahren und den Standards der Joint Commission zu entsprechen.
Hinweis: Die Haftungsstandards variieren je nach Gerichtsbarkeit, Gerichtsort und Fallbesonderheiten. Wenden Sie sich an einen Rechtsbeistand für eine praxisbezogene Beratung.
Strategien zur Vermeidung von Dokumentationsfehlern im Gesundheitswesen
Die Lösung für Dokumentationsfehler liegt in intelligenteren Arbeitsabläufen und besseren Systemen.
Der Übergang von einer volumenbasierten zu einer auf MDM ausgerichteten Darstellung ist ein Anfang. Die Echtzeitdokumentation (simultan) erfasst die Details, solange sie noch frisch sind. Und das Aufkommen von KI-gesteuerter intelligenter Dokumentation (wie z.B. „Ambient Listening Scribes“) kann dazu beitragen, die Arbeitsbelastung der Ärzte zu verringern, auch wenn sie immer noch die Aufsicht des Arztes benötigen.
Hier sehen Sie, was die Sermo-Community auf der Grundlage der Umfrageergebnisse am besten findet:
- Vermehrter Einsatz von medizinischen Schreibern oder Spezialisten für klinische Dokumentation: Menschliche (oder künstliche) Hilfe ermöglicht es dem Arzt, sich auf den Patienten zu konzentrieren, nicht auf den Bildschirm.
- Festgelegte Zeitfenster im Zeitplan für die Dokumentation: Dies war mit 32% der Stimmen der beliebteste Vorschlag, um Sie daran zu erinnern, Notizen zu machen, solange Ihr Gedächtnis noch frisch ist.
- Verpflichtende, fortlaufende Schulungen, die sich auf die rechtlichen und abrechnungstechnischen Anforderungen konzentrieren: Zu wissen, was zu dokumentieren ist, ist ebenso wichtig wie der Zeitpunkt.
- Neugestaltung von EHR-Systemen, um mehr Klarheit zu schaffen: Sermo-Mitglieder wünschen sich EHR-Systeme, die auf klinisches Denken ausgerichtet sind und nicht nur auf die Kodierung von Rechnungen.
Die Quintessenz
Administrative Überlastung ist eine Realität der modernen Medizin, aber Dokumentationsfehler sind ein überschaubares Risiko. Die Dokumentation ist ein Instrument, das den Patienten vor Sicherheitsfehlern und Sie vor rechtlichen Risiken schützt. Eine solide, durchdachte Notiz ist nicht nur wichtig für die Patientenversorgung, sondern auch eine Versicherungspolice.
Was halten Sie davon? Ist KI die Lösung für Dokumentationsprobleme oder nur eine weitere technische Ebene, die es zu verwalten gilt? Diskutieren Sie mit Sermo, wo Ärzte über die Forderung nach EHR-Workflows diskutieren, die tatsächlich für Ärzte funktionieren.
