Ein Patient kommt zu einer geplanten Darmspiegelung in Ihre Ambulanz. Sie haben die anspruchsvollen Vorbereitungen abgeschlossen, sich von der Arbeit freigenommen und sind bereit für den Eingriff. Es gibt nur ein Problem: Er ist allein gekommen und will ein Taxi nach Hause nehmen. Sie müssen sich entscheiden, ob Sie mit der Sedierung fortfahren oder den Eingriff ganz absagen sollen, wobei Sie wissen, dass beide Entscheidungen erhebliche Konsequenzen haben.
Ärzte müssen manchmal die Bequemlichkeit des Operationsplans gegen die Sicherheit von ambulanten Operationszentren abwägen. Die Entscheidung, einen Patienten, der nach einer Sedierung möglicherweise beeinträchtigt ist, ohne eine Begleitperson zu entlassen, setzt sowohl den Anbieter als auch die Einrichtung der Haftung aus.
Krankenhausprotokolle schreiben oft die Entlassung in die Obhut einer Begleitperson vor. Doch ob strenge Entlassungsprotokolle immer notwendig sind, ist umstritten. Die Mitglieder der Sermo-Community sind in dieser Frage geteilter Meinung. In einer kürzlich durchgeführten Umfrage, in der gefragt wurde, ob Patienten nach einem Eingriff, die keine Begleitperson dabei haben, beobachtet, beurteilt und in einem Taxi nach Hause geschickt werden können, sagten 64% der Befragten ja und 36% nein. Gehen Sie näher auf dieses Thema ein und hören Sie von Rechtsexperten und Mitgliedern der Sermo Ärztegemeinschaft.
Haftungsausschluss: Dieser Artikel spiegelt reale Gespräche innerhalb der Sermo Ärzte-Community wider und wird nur zu Bildungszwecken veröffentlicht. Er stellt keine rechtliche oder medizinische Beratung dar. Die zur Verfügung gestellten Informationen sind allgemeiner Natur; die Gesetze zu ärztlichen Kunstfehlern, Sorgfaltspflicht und Haftung unterscheiden sich je nach Gerichtsbarkeit erheblich. Ärzte sollten sich an einen qualifizierten Rechtsvertreter wenden, um eine auf ihre Situation zugeschnittene Beratung zu erhalten. Die Zitate von Community-Mitgliedern wurden anonymisiert.
Warum die Sedierung eines Begleiters ein Sicherheitsauftrag ist
Das Erfordernis einer postoperativen Begleitung liegt in den physiologischen und kognitiven Auswirkungen von Narkosemitteln begründet. Ambulant eingesetzte Medikamente wie Propofol, Midazolam und Fentanyl-Kombinationen führen in der postoperativen Phase zu kognitiven Beeinträchtigungen. Selbst wenn ein Patient kurz nach dem Eingriff wach und gesprächig erscheint, fehlen ihm oft die Reflexe und die kognitive Klarheit, die erforderlich sind, um sich im öffentlichen Raum zurechtzufinden oder sich sicher zu bewegen.
Diese pharmakologischen Realitäten haben zu strengen Begleitanforderungen geführt. Bei der Entlassung aus der Anästhesie muss berücksichtigt werden, dass ein Patient noch Stunden nach der Verabreichung des Medikaments gefährdet ist.
Sie ohne angemessene Aufsicht zu entlassen, kann als Sicherheitsverstoß gewertet werden. So verlangen die Standards der Accreditation Association for Ambulatory Health Care (AAAHC) im Allgemeinen, dass die Einrichtungen über Richtlinien verfügen, die eine sichere Entlassung der Patienten gewährleisten, wozu häufig auch die Entlassung in Begleitung eines verantwortlichen Erwachsenen gehört, es sei denn, es ist klinisch anders begründet. Die AAAHC schreibt vor, dass eine Einrichtung diese Regelung überprüfen muss, bevor der Patient das Gelände verlässt. Klinische Richtlinien schreiben vor, dass Patienten so lange auf einer postnarkotischen Station überwacht werden sollten, bis sie bestimmte, dokumentierte Entlassungskriterien erfüllen (oft unter Verwendung von Instrumenten wie dem Aldrete-Scoring-System), die je nach den verwendeten Mitteln und dem individuellen Stoffwechsel des Patienten variieren.
„In der Praxis ist das Szenario, dass ein sedierter Patient ohne Begleitung entlassen wird, selten, da seriöse Gesundheitseinrichtungen strenge Entlassungsprotokolle verwenden, um dies zu verhindern“, erklärt Gigio K. Ninan, Anwalt und Mitbegründer von Shankar Ninan & Co. gegenüber Sermo.
Andererseits deuten einige Studien darauf hin, dass die Entlassung von Patienten ohne Begleitperson in einigen Fällen sicher sein kann. Die Joint Commission stellt fest, dass die Entlassung eines Patienten in Begleitung eines verantwortlichen Erwachsenen „sicherlich ratsam“ ist, aber nicht in allen Fällen eine Begleitperson erfordert.
Die Rolle der Begleitperson: Sicherheitstor, nicht Genehmigungsbehörde
Die Aufgabe der Begleitperson besteht nicht darin, die Zustimmung zu dem Verfahren zu geben. Die Zustimmung verbleibt beim Patienten und muss vor der Sedierung eingeholt werden, solange der Patient bei klarem Verstand ist. Stattdessen dient die Begleitperson ausschließlich der Entlassungssicherheit.
Ein „verantwortlicher Erwachsener“ kann als Begleiter bei der Entlassung dienen. Es gibt zwar keine einheitliche Definition des Begriffs „verantwortlicher Erwachsener“, aber in einer Zeitschrift wird er definiert als „eine Person, die körperlich und geistig in der Lage ist, dem Patienten zu helfen, zu erkennen, wann Hilfe benötigt wird und Hilfe zu rufen, wenn der Patient dazu nicht in der Lage ist.“
Die Sermo-Gemeinschaft hat über das Ausmaß der Pflichten einer Einrichtung bei der Entlassung debattiert. „Die treuhänderischen Pflichten des Zentrums bestehen darin, dafür zu sorgen, dass die Patienten nach dem Eingriff wach und stabil sind, bevor sie das Haus verlassen, und angemessene Maßnahmen zu ergreifen, um sicherzustellen, dass sie nicht unsicher reisen“, schreibt ein Mitglied. „Dazu ist es nicht erforderlich, sie bis zu ihrem Auto zu verfolgen oder darauf zu bestehen, dass die Begleitperson einen Zoom-Chat macht, um zu zeigen, dass sie bei dem Patienten zu Hause bleibt – die Anwesenheit einer Begleitperson im Büro reicht aus, um sich vernünftigerweise darauf zu verlassen.“
Ein Mitglied der Anästhesieabteilung verfolgt einen eher praktischen Ansatz. „Wir begleiten den Patienten nach dem Eingriff auf jeden Fall zu seinem Auto“, schreiben sie. „Der Patient wird im Rollstuhl gebracht und bei Bedarf ins Auto begleitet.“
Ein anderes Mitglied mit medizinischer Erfahrung antwortete ihnen direkt auf den Punkt, dass die Einrichtung die Kontrolle über den Patienten behält, bis er im Fahrzeug ist: „Das zeigt eigentlich, dass der Prozess medizinisch bedeutungslos ist. Es ist eine Erweiterung der Räumlichkeiten. Die Frage ist, ob die treuhänderische Sorgfaltspflicht, eine sichere Entlassung zu gewährleisten, erfüllt wurde.“
Wenn die Entlassung von Patienten nach einer Sedierung ohne Begleitung fahrlässig ist
Ansprüche können nach den Grundsätzen der allgemeinen Fahrlässigkeit entstehen, wenn ein Patient Verletzungen erleidet (oder sie anderen zufügt), wenn er vorzeitig oder unter unsicheren Bedingungen aus der Pflege entlassen wird. Wenn ein sedierter Patient Ihre Einrichtung verlässt und in den Straßenverkehr gerät oder eine Treppe hinunterstürzt, können Sie oder die Einrichtung dafür haftbar gemacht werden.
Klagen wegen Kunstfehlern sind oft nicht auf einen technischen Fehler während des Eingriffs selbst zurückzuführen, sondern auf die Entscheidung, einen beeinträchtigten Patienten in eine unsichere Nachsorgeumgebung zu entlassen. Wenn der Patient kognitiv beeinträchtigt ist, nicht über eine verifizierte Transportlösung verfügt oder die Anweisungen nach dem Eingriff nicht zuverlässig wiederholen kann, ist es nicht sicher, ihn selbstständig zu verlassen.
Nicht jede unbegleitete Entlassung ist ein Kunstfehler. Es kommt darauf an, ob ein Arzt mit ähnlicher Erfahrung den Patienten unter ähnlichen Umständen vernünftigerweise entlassen hätte. Allerdings „verstößt die Entlassung eines beeinträchtigten Patienten ohne Begleitung in der Regel gegen die Sorgfaltspflicht“, sagt Ninan.
Ein Arzt auf Sermo schlug vor, sich zu vergewissern, dass ein Patient die Risiken versteht, wenn er darauf besteht, gegen ärztlichen Rat allein zu gehen. „Wenn ein Patient die AMA verlassen möchte, müssen Sie dokumentieren, dass Sie ihm die Risiken erklärt haben und dass er in der Lage zu sein scheint, diese zu verstehen“, schreiben sie.
Allerdings bietet die Unterschrift eines Patienten in diesem Szenario keinen generellen Schutz vor Klagen wegen Kunstfehlern, so Ninan. „Eine gültige informierte Zustimmung und damit auch eine gültige AMA-Freigabe setzt voraus, dass der Patient entscheidungsfähig ist“, sagt er. „Ein Patient, der durch die Einnahme von Medikamenten erheblich sediert oder kognitiv beeinträchtigt ist, verfügt rechtlich gesehen nicht über diese Fähigkeit. Folglich bietet ein AMA-Formular, das von einem beeinträchtigten Patienten ausgefüllt wird, keinen zuverlässigen Rechtsschutz.“
Um Fahrlässigkeit zu vermeiden, können Sie sich auf einen medizinischen Transportdienst verlassen (mehr dazu später) oder einen Eingriff absagen, wenn der Patient allein eintrifft. Viele Einrichtungen schreiben vor, dass ein Eingriff, der eine Sedierung erfordert, verschoben werden muss, wenn kein sicherer Entlassungsplan vorhanden ist.
Ein Mitglied von Sermo glaubt, dass es nicht immer ideal ist, Behandlungen zu verschieben. „Einen Patienten abzulehnen, der eine vollständige Vorbereitung bezahlt und durchgeführt hat, ist moralisches Risiko – man schützt sich auf Kosten des Patienten“, schreiben sie. „Wenn man einen Weg findet, das eigentliche Problem des treuhänderischen Schutzes anzugehen und gleichzeitig praktisch zu sein, ist das eine Lösung.“
Die einzelnen Staaten haben unterschiedliche spezifische Anforderungen und Präzedenzfälle in Bezug auf die ambulante Entlassung. „Während die genauen Anforderungen von Staat zu Staat variieren, bleiben die grundlegenden Prinzipien der Fahrlässigkeit konsistent“, sagt Ninan. „Die New Yorker Vorschriften für die zahnärztliche Anästhesie verlangen beispielsweise ausdrücklich die Anwesenheit und Dokumentation einer „verantwortlichen erwachsenen Begleitperson“, bevor eine Einrichtung einen Patienten entlassen darf, der eine bewusste oder tiefe Sedierung erhalten hat. Auch in New Jersey gelten unsichere Entlassungsverfahren als einklagbare medizinische Fahrlässigkeit.“
Sichere Alternativen zur Entlassung von unbegleiteten Patienten
Es kann sowohl für Sie als auch für Ihren Patienten frustrierend sein, wenn Sie einen Eingriff absagen müssen. Zum Glück gibt es praktikable Lösungen, die es ermöglichen, den Eingriff voranzutreiben, ohne die Sicherheit zu gefährden.
Im Allgemeinen wird ein Standardtaxi oder eine Mitfahrgelegenheit (wie Uber oder Lyft) oft nicht als akzeptable Lösung angesehen, wenn der Patient ganz allein reist, obwohl diese Optionen notwendig sein können, wenn es keine Alternativen gibt, so die Autoren einer Studie. Ein Arzt auf Sermo berichtet, dass er diesen Weg gewählt hat: „In den wenigen Fällen, in denen ich einen Patienten ohne Begleitung hatte, behalte ich ihn nach dem Eingriff mindestens eine Stunde lang bei mir und besorge ihm dann einen Uber, was meiner Meinung nach ausreicht. Ich schicke definitiv niemanden nach Hause, der bereits die gesamte Vorbereitung hinter sich hat.“
Es gibt jedoch bessere Alternativen, wie ein Sermo-Mitglied anmerkt. „Nach einem Eingriff können Patienten ohne Begleitperson sicherer nach Hause fahren als in einem Taxi“, schreiben sie. „Es gibt viele medizinische Transportunternehmen mit gut ausgebildeten Fahrern, die auf die Bedürfnisse der Patienten achten.“
Zu den konformen Diensten gehören kommerzielle, nicht notfallmäßige medizinische Transportunternehmen, die geschultes Personal zur Verfügung stellen, oder zertifizierte medizinische Begleitpersonen, die speziell für die Beaufsichtigung des Patienten von der Einrichtung bis zu seiner Haustür eingestellt wurden. Eine weitere Alternative ist, den Patienten so lange in der postnarkotischen Abteilung (PACU) zu beobachten, bis die klinische Wirkung der Sedierung endgültig abgeklungen ist.
Diese Optionen können für den Patienten erschwinglicher sein. „Die Versicherung zahlt oft für medizinische Transporte“, verrät ein Arzt auf Sermo. „Es ist sicherer und kostengünstiger als ein Taxi.“
Dokumentation: Ihre Verteidigung gegen Entlastungshaftung
Wenn Sie aufgrund mildernder Umstände von den Standardrichtlinien abweichen, kann eine gründliche Dokumentation Sie vor Haftungsansprüchen schützen. „Ärzte müssen den aktuellen Bewusstseinszustand des Patienten, seine kognitiven Fähigkeiten und seine Gehstabilität beurteilen und dokumentieren, bevor sie eine Entlassungsentscheidung treffen“, sagt Ninan.
„Sie sollten nicht nur schreiben, dass der Patient ‚wach und in guter Verfassung‘ war, als er das Haus verließ. Sie sollten auch erwähnen, dass Sie mit ihm gesprochen haben und dass er einen klaren Kopf hatte und Ihnen gezeigt hat, dass er ohne Hilfe gehen kann“, empfiehlt ein Arzt auf Sermo. „Je genauer Sie sagen, dass die Person in der Lage war, allein zu gehen, und je mehr Sie das Problem des Fahrens umgehen, desto eher ist das, was Sie tun, mit der Anforderung einer Begleitperson vergleichbar.
Ist bei der Entlassung eine Begleitperson erforderlich?
In der anhaltenden Diskussion über strenge Begleitservice-Richtlinien betonen einige, dass sie Hindernisse für die Pflege schaffen. Andere meinen, dass die strengen Richtlinien in manchen Fällen oberflächlich sind. „Jemanden zu haben, der den Patienten nach Hause bringt, scheint mir lächerlich zu sein, es sei denn, der Patient ist gebrechlich“, schreibt ein Sermo-Mitglied. „Und wie schützend ist es, wenn, sagen wir, eine 1,80 m große Frau ihren 1,80 m großen Mann begleitet – soll sie ihn tragen, wenn ihm schwindelig wird?“
Andererseits stellt die Entlassung von sedierten Patienten ohne Begleitung einen unglaublich risikoreichen Moment im ambulanten chirurgischen Arbeitsablauf dar. Einige Sermo-Mitglieder haben dazu aufgerufen, die Einhaltung von Gesetzen und die Sicherheit der Patienten über die Bequemlichkeit des Operationsplans zu stellen.
„Wenn es sich nicht gerade um eine Lokalanästhesie handelt, muss ein Patient nach Propofol für eine EGD/Kolonoskopie nach Hause gefahren werden“, schreibt ein Mitglied. „Selbst wenn es sich ’nur‘ um Propofol handelt, verstoffwechselt jeder Mensch Medikamente anders“, erklärt ein Anästhesist. „Ich habe Patienten gesehen, die nur Propofol erhalten haben und nach dem Eingriff eine Stunde oder länger völlig schläfrig waren. Die Leute können ‚wach‘ sein und sprechen und scheinen völlig kohärent zu sein, aber später haben sie wenig oder gar keine Erinnerung mehr an diese Zeit.“
Wie Sie Ihre Praxis und Ihre Patienten schützen können
Sowohl der Arzt als auch die Einrichtung haften gemeinsam, wenn die Entlassung von Patienten nach einer Sedierung ohne Begleitung zu einem ungünstigen Ergebnis führt. Eine sichere Entlassung durch eine verantwortliche Begleitperson oder einen verifizierten medizinischen Transport kann Sie vor einer Klage wegen Fahrlässigkeit schützen.
Im Idealfall bestätigen Sie den Begleitplan, bevor ein Patient überhaupt für den Eingriff vorbereitet wird, und stellen sicher, dass Ihre Einrichtung ein dokumentiertes Ausweichprotokoll bereithält, falls ein Patient allein ankommt.
Entlassungsprotokolle sind eines von vielen differenzierten Themen, die Ärzte auf Sermo diskutieren. Sie können sich beteiligen, um die Protokolle Ihrer Einrichtung mitzuteilen, Erkenntnisse über den Umgang mit Patienten ohne Begleitung auszutauschen und von Ihren Kollegen zu lernen.
Dieser Artikel wurde von einem Mitglied der Sermo Ärztegemeinschaft medizinisch überprüft.
