Als Arzt sind Sie dazu verdrahtet, einem Patienten zu helfen, wenn dieser um Hilfe bittet. Das Problem ist, dass das moderne Gesundheitswesen Ärzte oft dafür belohnt, dass sie mehr tun, auch wenn mehr tun nicht unbedingt besser ist. Ordnen Sie einen weiteren Test an. Stellen Sie ein weiteres Rezept aus. Überweisen Sie erneut. Noch eine Aufnahme. „Nur um sicher zu gehen“.
Die Medizin hat schon immer in der Grauzone zwischen Vorsicht und Exzess gelebt. Aber heute gibt es in dieser Grauzone Abrechnungscodes, Qualitätsmetriken, Umfragen zur Patientenzufriedenheit, das Risiko von Kunstfehlern und private Unternehmen, die Ganzkörper-MRTs an gesunde Menschen verkaufen, die bei jedem Husten oder Niesen in die Klinik eilen.
In einer kürzlich durchgeführten Umfrage unter mehr als 600 Ärzten fragte Sermo: „Glauben Sie, dass Überbehandlung ein wichtiges Problem ist?“
Eine große Mehrheit – 63 % – stimmte dem zu und verwies auf die bedeutende Rolle, die die Überbehandlung bei der Erhöhung der Gesundheitskosten spielt. 23 % stimmten ebenfalls zu und verwiesen auf die Zunahme gesundheitlicher Komplikationen. Nur 9 % sahen in der Überbehandlung zwar ein Problem, aber kein großes, und nur 3 % hielten sie für völlig unbedenklich.
Überbehandlung ist ein Problem des Gesundheitssystems und der Marktnachfrage, das symptomatisch wird, wenn Patienten zu einem Termin kommen. In der Sermo-Community beschreiben Ärzte einen Beruf, der zwischen den Erwartungen der Patienten, defensiver Medizin, dem Druck der Unternehmen auf die Einnahmen, begrenzter Besuchszeit und der unangenehmen Realität gefangen ist, dass einige klinische Entscheidungen erst dann unnötig erscheinen, wenn das Ergebnis bekannt ist.
Die Ärzte leugnen das Problem nicht. Sie fordern ein ehrlicheres Gespräch darüber, warum dies geschieht, wie es den Patienten schadet und was realistischerweise getan werden kann, ohne die Ärzte bloßzustellen. In diesem Artikel erfahren Sie, was Ärzte wissen und was Sie tun können, um unnötige Behandlungen zu reduzieren, ohne die Patientenergebnisse zu gefährden.
Was ist Überbehandlung und wie verbreitet ist sie in der medizinischen Praxis?
Unter Überbehandlung versteht man medizinische Eingriffe, die dem Patienten keinen Nutzen bringen oder bei denen das Risiko eines Schadens den wahrscheinlichen Nutzen überwiegt. Laut einer Umfrage unter Ärzten, die im International Collegiate Journal of Science veröffentlicht wurde, schätzen Ärzte, dass etwa 20% der gesamten medizinischen Versorgung unnötig ist, darunter 24,9% der Tests, 22% der Verschreibungen und 11,1% der Eingriffe.
Zu den am häufigsten genannten Gründen gehören die Angst vor Kunstfehlern, der Druck der Patienten und der schwierige Zugang zu früheren Krankenakten. Schätzungen zufolge kostet die Überbehandlung das US-Gesundheitssystem jährlich 282 Millionen Dollar.
Zu den verwandten Konzepten der Überbehandlung gehören die Überdiagnose, bei der ein Zustand festgestellt wird, der niemals Schaden verursachen würde, die Übertestung, bei der die diagnostischen Untersuchungen den klinischen Bedarf übersteigen, und die Überversorgung, bei der Leistungen erbracht werden, obwohl sie nur einen begrenzten oder gar keinen Nutzen haben. Laut einem PubMed Central-Bericht kann die Überbehandlung bis zu 30 % der Gesundheitskosten ausmachen und wird in klinischen und wissenschaftlichen Kreisen zunehmend als ein weit verbreitetes Problem erkannt.
Häufige Beispiele für Überbehandlungen sind:
- Routinemäßige Bildgebung bei unkomplizierten Kreuzschmerzen
- Unnötige präoperative Tests bei Patienten mit geringem Risiko
- Verschreibung von Antibiotika bei Virusinfektionen
- PSA-Screening ohne gemeinsame Entscheidungsfindung
- Kardiologische Eingriffe verbessern wahrscheinlich nicht die Ergebnisse
In einer landesweiten Umfrage der Johns Hopkins University schätzten Ärzte, dass einer von fünf medizinischen Eingriffen unnötig ist. Dieselbe Untersuchung ergab einen dokumentierten „blinden Fleck“: 64,7 % der Ärzte glaubten, dass mindestens 15 % bis 30 % der Behandlungen unnötig sind, aber viele von ihnen erkannten verschwenderische Behandlungen eher in den Praxismustern ihrer Kollegen als in ihren eigenen.
Ärzte auf Sermo beschreiben die Folgen eher in klinischen als in abstrakten Begriffen. Ein Sermo-Mitglied, das auf dem Gebiet der Infektionskrankheiten praktiziert, teilt mit: „Die Überbehandlung und der Einsatz und Missbrauch von Gesundheitstechnologien, sowohl für die Diagnose als auch für die Behandlung, wie z.B. der Missbrauch der Antibiotikatherapie, hat sowohl für die Gesundheitssysteme als auch für die Patienten und ihre Familien unnötige Kosten verursacht. Eine der Hauptfolgen ist die antimikrobielle Resistenz, weshalb es sehr wichtig ist, die Instrumente und Techniken der quartären Prävention einzusetzen, um diese Auswirkungen zu verhindern.“
Ein Kardiologe in den USA hat es auf den Punkt gebracht: „Überbehandlung ist ein eindeutiges Problem im amerikanischen Gesundheitssystem. Ein Teil davon ist ein medizinisch-rechtliches Problem, bei dem die Leistungserbringer zu viele Tests anordnen, aus Angst vor rechtlichen Konsequenzen, wenn etwas übersehen wird. Der übermäßige Einsatz von Antibiotika ist ein weiteres Problem, das durch die Anforderungen der Patienten, die Notwendigkeit, Qualitätskriterien zu erfüllen, und die Kultur der Medizin bedingt ist. Die Folgen sind sowohl schlechtere Gesundheitsergebnisse als auch höhere Kosten.“
„Ich bin mir sicher, dass ein Teil des Problems darin besteht, dass vor allem die großen Gesundheitskonzerne versuchen, ihren Gewinn zu maximieren. Das ist eine Facette, die nur eine Analyse der Konzerne im Laufe der Zeit aufzeigen kann, und es sollten Sanktionen verhängt werden. Die andere Seite des Problems ist noch problematischer. Was passiert, wenn der Gesundheitsdienstleister ein Verfahren für gerechtfertigt hält, auch wenn es nicht ganz dem verwendeten Kriterium entspricht? Im Nachhinein mag sich der Eingriff als unnötige Ausgabe erweisen, aber zum damaligen Zeitpunkt waren die Dinge vielleicht weniger eindeutig. Nur retrospektive Studien können klären, ob es sich um ein schlechtes Urteilsvermögen in einer einzelnen Angelegenheit oder um ein Muster missbräuchlicher Ausgaben handelt, und bis dahin ist das Geld bereits ausgegeben worden. schreibt ein Kinderarzt auf Sermo.
Wie können Ärzte erkennen, wann sie überbehandeln?
36% der von Sermo befragten Ärzte sind der Meinung, dass die marktbasierte Gesundheitsversorgung die Hauptursache für Überbehandlungen ist, weitere 44% stimmen zu, dass sie dazu beiträgt.
Was sollen Ärzte vor diesem Hintergrund tun? Wie fühlt es sich an, wenn Sie einen Test anordnen, von dem Sie wissen, dass er vielleicht nicht notwendig ist? Oft fühlt es sich wie Selbstschutz an. Es fühlt sich an wie ein Patient, der nicht beruhigt gehen will. Ein Familienmitglied, das „alles“ verlangt. Eine fehlende externe Akte. Ein früherer Rechtsstreit, der noch immer mietfrei in Ihrem Kopf lebt. Oder ein System, das Sie ständig daran erinnert, dass sich die RVUs nicht von selbst generieren.
Diese alltäglichen Auslöser – Angst vor Fehlbehandlungen, Forderungen der Patienten, Druck auf die Einnahmen, Unternehmensziele und Lücken in den Aufzeichnungen – führen zu Überbehandlungen.
Defensive Medizin
Die Defensivmedizin ist nach wie vor eine der eindeutigsten Ursachen für Überbehandlungen. In der nationalen Ärztebefragung zur Überbehandlung in den USA gaben 84,7 % der Ärzte die Angst vor Kunstfehlern als Hauptgrund für die Überbehandlung an. Sermos eigener Artikel über defensive Medizin definiert diese als eine Behandlung, die mehr durch die Angst vor Haftung als durch den Nutzen für den Patienten motiviert ist, einschließlich zusätzlicher Tests, Bildgebung, Laboruntersuchungen oder Überweisungen, die angeordnet werden, um zu dokumentieren, dass alle Möglichkeiten in Betracht gezogen wurden.
„In der Vergangenheit wurden Überbehandlungen und übermäßige Tests eingesetzt, um verpasste oder verspätete Diagnosen und damit Kunstfehler zu verhindern. Jetzt scheint es daran zu liegen, dass weniger gut ausgebildete „Anbieter“ unnötige Übertests und Behandlungen durchführen. In unserem Land fallen die meisten Kosten in den letzten 6 Monaten des Lebens an“, schreibt ein Arzt für innere Medizin auf Sermo.
Halten Sie bei Ihrer nächsten Entscheidung inne und fragen Sie sich: „Welches spezifische Ergebnis dieses Tests würde das Management verändern?“ Fragen Sie sich, ob Sie einen Test anordnen, um etwas zu finden oder um festzuhalten, dass Sie nachgeschaut haben. Letzteres ist ein Markenzeichen der defensiven Medizin.
Druck des Patienten
Der Druck der Patienten (und ihrer Familien) ist ein weiterer wichtiger Faktor. Dieselbe Umfrage unter Ärzten ergab, dass 59 % der Befragten Patientenwünsche als Grund für Überbehandlungen angaben. Die Patienten kommen zunehmend mit Diagnosen aus dem Internet, mit Tests, die direkt an den Verbraucher gerichtet sind, mit der Angst vor den sozialen Medien und mit Erwartungen, die von der Werbung geprägt sind.
Ein OBGYN erklärt weiter: „Ich glaube, dass es derzeit eine Überbeanspruchung der Gesundheitsressourcen gibt, da die Patienten Zugang zu vielen falschen Informationen im Internet haben und oft zum Arzt gehen, indem sie Symptome erfinden, um bestimmte Untersuchungen zu erhalten.
Zu erkennen, wann die Nachfrage der Patienten – und nicht die klinische Notwendigkeit – eine Entscheidung bestimmt, ist eine Fähigkeit, die bewusste Übung erfordert. Nein zu sagen ist klinisch angemessen, aber es geht selten schnell. Wenn ein Patient um einen Test bittet, erklären Sie ihm, was der Test zeigen kann und was nicht, was Sie bei einem positiven Ergebnis tun würden und welches Risiko der Test selbst birgt.
Anreize für kostenpflichtige Dienstleistungen
Honoraranreize können auch die Versorgungsmuster beeinflussen. Eine große Mehrheit der Ärzte in der Studie war der Meinung, dass Ärzte eher unnötige Eingriffe vornehmen, wenn sie davon profitieren, und die meisten glaubten, dass eine Abschaffung der Honorarvergütung die Inanspruchnahme und die Kosten senken würde.
Wenn die Einnahmen und die klinische Beurteilung übereinstimmen, ist es leicht zu übersehen, wo das eine das andere überlagert. Vergleichen Sie Ihre Inanspruchnahme mit der Ihrer Mitbewerber. Viele EHR- und Kostenträgersysteme bieten Vergleichsdaten auf Fachgebietsebene. Wenn Ihre Bestellraten für bestimmte Tests oder Verfahren durchweg höher sind als die der Vergleichsgruppe, sollten Sie herausfinden, warum.
Unternehmenseigentum
Private Equity und Unternehmenseigentum verstärken diesen Druck ebenfalls. Eine Studie des Gesundheitsforums im Journal of the American Medical Association ergab, dass nach einer Übernahme durch Private Equity die Ausgaben und die Inanspruchnahme von Arztpraxen in den Bereichen Dermatologie, Gastroenterologie und Augenheilkunde stiegen, einschließlich höherer Gebühren pro Fall.
Die Ärzte auf Sermo erleben den Höhepunkt dieser Überbehandlungsfaktoren bei der Arbeit. Ein Sermo-Mitglied beschreibt die Realität: „Der unnötige Einsatz von Ressourcen wirkt sich nicht nur unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten aus. Es gibt invasive Verfahren, die sich manchmal, wenn die Kriterien für ihre Durchführung nicht erfüllt sind, negativ auf die Gesundheit des Patienten auswirken. Eines der häufigsten Beispiele in der klinischen Routinepraxis ist die Forderung des Patienten nach einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs bei viralen Prozessen oder Pathologien im Zusammenhang mit der Brustwand, bei denen die Röntgenaufnahme keinen diagnostischen Wert hat.“
Wie Ärzte Überbehandlungen in der klinischen Praxis reduzieren können
Die Reduzierung unnötiger medizinischer Behandlungen erfordert nicht, dass Ärzte zu Nihilisten in weißen Kitteln werden. Es erfordert praktische Zurückhaltung, klare Kommunikation und vertretbare Dokumentation.
In einer Sermo-Umfragezur Frage „Was kann Ihrer Meinung nach gegen die Überbeanspruchung getan werden?“ antworteten die Ärzte mit
- 38% befürworten klarere Behandlungsrichtlinien (die Sie direkt in Ihren Beratungen anwenden können, um patientenspezifische Entscheidungen zu treffen),
- 30% fordern die Abschaffung der auf der Patientenzufriedenheit basierenden Bewertungen und Erstattungen (was Sie dazu veranlasst, bei Ihren Abrechnungs- und Pflegeentscheidungen die Evidenz über den äußeren Druck zu stellen), und
- 24% befürworten eine stärkere Konzentration auf eine wertorientierte Versorgung (die Sie durch die Messung der Ergebnisse in Ihrer eigenen Praxis unterstützen können).
Anwendung evidenzbasierter Angemessenheitskriterien
Die Choosing Wisely Initiative, die vom American Board of Internal Medicine ins Leben gerufen wurde, brachte mehr als 80 Partner aus Fachgesellschaften zusammen und erarbeitete mehr als 700 Empfehlungen zu übermäßig genutzten Tests und Behandlungen. Eine BMC Primary Care Studie unter norwegischen Hausärzten ergab, dass Choosing Wisely von vielen Hausärzten als nützlich angesehen wird. Obwohl die Kampagne von 2012 bis 2023 lief, stellt die ABIM Foundation fest, dass ihre Empfehlungen Teil einer umfangreichen Arbeit sind, die Ärzten und Patienten hilft, über unnötige Behandlungen zu diskutieren.
Die American Academy of Family Physicians unterhält auch eine Sammlung von Choosing Wisely-Empfehlungen, die Ärzten helfen kann, geringwertige Behandlungsmuster in ihrem Fachgebiet zu erkennen. So können Sie zum Beispiel Überbehandlungen reduzieren, indem Sie bei Kreuzschmerzen innerhalb der ersten sechs Wochen keine bildgebenden Untersuchungen durchführen lassen, es sei denn, bestimmte Kriterien sind erfüllt.
Gemeinsame Entscheidungsfindung praktizieren
Wenn ein Test oder eine Behandlung von potenziellem Wert ist, gibt die gemeinsame Entscheidungsfindung den Patienten die Informationen, die sie benötigen, um Nutzen, Risiken und Unsicherheiten abzuwägen. Als einzelner Arzt können Sie die Überbehandlung reduzieren, indem Sie den klinischen Kompromiss so klar darlegen, dass der Patient mitentscheiden kann, welche Tests sich lohnen.
Verbessern Sie den Zugang zu vollständigen Krankenakten
Unvollständige Aufzeichnungen führen zu wiederholten Untersuchungen. In der Umfrage der Johns Hopkins University nannten 38,2 % der Ärzte Schwierigkeiten beim Zugang zu den medizinischen Unterlagen als Grund für Überbehandlungen. Wenn Ärzte nicht sehen können, was bereits getan wurde, kann es sich sicherer anfühlen, die Untersuchung zu wiederholen, als auf unvollständige Informationen zu vertrauen. Wenn Sie Ihren Teil dazu beitragen, vollständige und genaue Aufzeichnungen zu führen, können Sie dazu beitragen, Überbehandlungen zu reduzieren, indem Sie es sich und Ihren Kollegen erleichtern, Doppeluntersuchungen zu vermeiden.
Selbstüberweisungsmuster hinterfragen
Ärzte sollten ehrlich darüber sein, ob finanzielle Anreize ihre klinischen Entscheidungen beeinflussen. Prüfen Sie Ihre eigenen Motive und Schwellenwerte. Das bedeutet nicht, dass jedes profitable Verfahren unangemessen ist, aber wenn sich Ihre Schwelle für einen Eingriff ändert, wenn die Einnahmen in die Praxis zurückfließen, ist das kein klinisches Urteil.
Nutzen Sie die Dokumentation als Ihre wichtigste Verteidigungslinie
Dokumentation ist Ihre klinische Argumentation, die sichtbar gemacht wird. Der Sermo-Leitfaden zur Arzthaftung bei ärztlichen Kunstfehlern betont, dass Kunstfehleransprüche im Allgemeinen eine Pflicht, eine Verletzung, eine Ursache und einen Schaden voraussetzen. Fahrlässigkeit wird im Kontext beurteilt, nicht durch die Fantasie-Linse der perfekten Rückschau. Sie können das Risiko einer Überbehandlung verringern, indem Sie in jedem Fall eine klare Dokumentation verwenden, um nachzuweisen, warum die geleistete Behandlung unter den gegebenen Umständen dem Standard entsprach.
Trainieren Sie die nächste Generation
55,2 % der Teilnehmer an einer nationalen Umfrage nannten die Schulung von Assistenzärzten in Bezug auf Angemessenheitskriterien als eine der wichtigsten Lösungen zur Vermeidung von Überbehandlungen. Als ärztlicher Mentor können Sie die Überbehandlung reduzieren, indem Sie Zurückhaltung als klinische Fähigkeit vermitteln, die geübt werden kann, und nicht als Persönlichkeitsmerkmal, das nur einigen wenigen vorbehalten ist.
Mit Gleichaltrigen sprechen
Überbehandlung ist ein Thema, über das viele Ärzte nachdenken, sich aber selten trauen, darüber zu sprechen. Sichere Diskussionen unter Kollegen auf Sermo helfen Ärzten, Schwellenwerte zu vergleichen, lokale Normen in Frage zu stellen und herauszufinden, was in der heutigen Zeit wirklich die Standardpraxis ist. Sie können die Überbehandlung in Ihrer Praxis reduzieren, indem Sie sich an diesen Sermo-Diskussionen beteiligen, um Ihre eigene Entscheidungsfindung zu verfeinern.
Ein Unfallchirurg fasst auf Sermo zusammen: „Ich denke, die Lösung liegt wirklich darin, sich darauf zu konzentrieren, bei den Behandlungsinnovationen auf dem Laufenden zu bleiben und die unerwünschten Wirkungen jeder einzelnen zu kennen, um die Behandlung entsprechend den Anforderungen jedes einzelnen Patienten personalisiert anwenden zu können. Unter Berücksichtigung der Komorbiditäten (falls vorhanden).
Wie sich Überbehandlung auf Ärzte auswirkt: Burnout, moralische Belastung und klinische Folgen
Überbehandlung wird in der Regel als Kostenproblem, als Verschwendung von Ressourcen oder als Problem der Patientensicherheit diskutiert, wie eine Sermo-Umfrage bestätigt, bei der diese Faktoren mit 40 %, 33 % bzw. 23 % der Stimmen ganz oben auf der Liste standen. Aber für Ärzte kann es auch ein Problem der moralischen Belastung sein.
Es ist gut dokumentiert, dass Patienten unter Überbehandlungen leiden . Körperlicher Schaden durch unnötige Eingriffe, antimikrobielle Resistenz, Strahlenbelastung, finanzieller Schaden durch zu zahlende Kosten, psychologischer Schaden durch falsch positive Befunde und Krankheitsetikettierung sowie kaskadenartige Behandlungen, die Zeit und Ressourcen verbrauchen.
Der Schaden, der den Ärzten entsteht, ist leiser. Es ist die Last, zu wissen, dass der Test wahrscheinlich unnötig ist und ihn trotzdem anzuordnen. Es ist die Beeinträchtigung Ihres klinischen Selbstbewusstseins, wenn Sie auf Zehenspitzen durch ein Gesundheitssystem schleichen, das Ihrem Urteilsvermögen widerspricht, weil das System die Alternative als riskant, langsam, nicht erstattet oder rechtlich bedenklich erscheinen lässt.
Jüngste Untersuchungen, über die Docwire News berichtet, haben ergeben, dass 41,6 % der Ärzte über eine hohe moralische Belastung berichten, verglichen mit 14,2 % der nichtärztlichen Arbeitnehmer. Moralisches Leid steht in Verbindung mit Burnout, Plänen, die Praxis zu verlassen, und der Absicht, die Arbeitszeit zu reduzieren. Es führt zu Schuldgefühlen, Scham, Sinnverlust und einer Erosion der beruflichen Identität.
Die akademische Literatur in PubMed von Locke et al. beschreibt die moralische Verletzung in der Medizin als eine Folge davon, dass die Ärzte nicht in der Lage sind, im Rahmen der Zwänge des Systems die Pflege zu leisten, die ihre Patienten ihrer Meinung nach brauchen.
Ironischerweise kann es die Hemmschwelle für unnötige Behandlungen senken, wenn sich Ärzte gestresst fühlen. Wenn ein Arzt erschöpft, überlastet, rechtlich verunsichert und emotional ausgelaugt ist, wird das schwierige Gespräch schwieriger. Die Anordnung eines Tests wird einfacher.
Beteiligen Sie sich an der Diskussion über Überbehandlungen
Überbehandlung ist ein systemisches Problem mit sehr persönlichen Folgen. Sie schadet den Patienten durch unnötige Eingriffe, vermeidbare Nebenwirkungen, Ängste, finanzielle Belastungen und kaskadenartige Behandlungen. Sie schadet Ihnen, indem sie Sie zwingt, wider besseres Wissen zu praktizieren, was zu Burnout, moralischer Belastung und defensiver Medizin führt.
Die Lösung erfordert eine systemweite Reform: Bezahlungsmodelle, die den Wert belohnen, eine Reform des Deliktsrechts, die angstgetriebene Bestellungen reduziert, bessere Interoperabilität, strengere Angemessenheitskriterien und eine Gesundheitskultur, die klinische Zurückhaltung respektiert. Aber als einzelner Arzt sind Sie nicht machtlos. Sie können evidenzbasierte Leitlinien anwenden, gemeinsame Entscheidungsfindung praktizieren, Argumente klar dokumentieren, finanzielle Anreize in Frage stellen, Assistenzärzte darin schulen, Zurückhaltung zu schätzen, und mit Kollegen offen über den Druck sprechen, der zu medizinischer Überversorgung führt.
Sermo bietet Ihnen einen Ort, an dem Sie ehrlich über Überbehandlungen diskutieren können. Treten Sie Sermo bei , um sich mit Gleichgesinnten auszutauschen, die dem gleichen Druck ausgesetzt sind, um Strategien zur Reduzierung unnötiger Tests und Verfahren auszutauschen und um dabei zu helfen, einen besseren Standard für die Versorgung zu schaffen, der sowohl Patienten als auch Ärzte schützt.
