Un patient se présente à votre centre ambulatoire pour une coloscopie programmée. Il a effectué une préparation difficile, s’est absenté de son travail et est prêt pour la procédure. Il n’y a qu’un seul problème : il est arrivé seul et prévoit de prendre un taxi pour rentrer chez lui. Vous devez alors décider de procéder à la sédation ou d’annuler la procédure, sachant que l’un ou l’autre de ces choix aura des conséquences importantes.
Les médecins se trouvent parfois dans l’obligation de trouver un équilibre entre la commodité du programme chirurgical et la sécurité du centre de chirurgie ambulatoire. La décision de laisser sortir un patient qui pourrait être en état d’ébriété après avoir reçu une sédation, sans escorte, expose à la fois le prestataire et l’établissement à une responsabilité.
Les protocoles hospitaliers exigent souvent que le patient soit pris en charge par un accompagnateur, mais la question de savoir si des protocoles de sortie stricts sont toujours nécessaires fait l’objet d’un débat. Les membres de la communauté Sermo sont divisés sur la question. Lors d’un récent sondage, 64 % des personnes interrogées ont répondu par l’affirmative et 36 % par la négative à la question de savoir si, après une intervention chirurgicale, les patients qui n’ont pas d’accompagnateur peuvent être observés, évalués et renvoyés chez eux dans un taxi. Approfondissez ce sujet et écoutez les experts juridiques et les membres de la communauté des médecins de Sermo.
Clause de non-responsabilité : Cet article reflète des conversations réelles ayant lieu au sein de la communauté des médecins de Sermo et est publié à des fins éducatives uniquement. Il ne constitue pas un avis juridique ou médical. Les informations fournies sont de nature générale ; les lois régissant la faute médicale, les normes de soins et la responsabilité varient considérablement d’une juridiction à l’autre. Les médecins doivent contacter un représentant juridique qualifié pour obtenir des conseils spécifiques à leur situation. Les citations des membres de la communauté ont été rendues anonymes.
Pourquoi la sédation fait-elle d’un compagnon un mandat de sécurité ?
La nécessité d’une escorte post-procédure trouve son origine dans les effets physiologiques et cognitifs des agents anesthésiques. Les médicaments couramment utilisés en ambulatoire, tels que le propofol, le midazolam et les combinaisons de fentanyl, provoquent des troubles cognitifs dans la période postopératoire. Même si un patient semble éveillé et capable de converser peu après l’intervention, il lui manque souvent les réflexes et la clarté cognitive nécessaires pour se déplacer dans les espaces publics ou gérer son propre transport en toute sécurité.
Ces réalités pharmacologiques ont conduit à des exigences strictes en matière d’accompagnement. La conformité des sorties d’anesthésie exige de reconnaître qu’un patient reste vulnérable pendant des heures après l’administration du médicament.
Les laisser sortir sans surveillance adéquate peut être considéré comme une violation des règles de sécurité. Par exemple, les normes de l’Accreditation Association for Ambulatory Health Care (AAAHC) exigent généralement que les établissements disposent de politiques garantissant que les patients sortent en toute sécurité, ce qui inclut souvent la sortie en présence d’un adulte responsable, sauf justification clinique contraire. L’AAAHC exige qu’un établissement vérifie cet arrangement avant que le patient ne quitte les lieux. Les directives cliniques prévoient que les patients doivent être surveillés dans une unité de soins post-anesthésiques jusqu’à ce qu’ils remplissent des critères de sortie spécifiques et documentés (souvent à l’aide d’outils tels que le système de notation Aldrete), qui varient en fonction des agents utilisés et du métabolisme de chaque patient.
« En pratique, le scénario spécifique de la sortie d’un patient sous sédatif sans escorte est peu fréquent, car les établissements de santé de bonne réputation utilisent des protocoles de sortie stricts pour l’éviter », explique à Sermo Gigio K. Ninan, avocat et cofondateur de Shankar Ninan & Co.
D’autre part, certaines études suggèrent que la sortie des patients sans escorte peut être sûre dans certains cas. La Commission mixte déclare que la sortie d’un patient accompagné d’un adulte responsable est « certainement prudente », mais n’exige pas une escorte dans tous les cas.
Le rôle de l’accompagnateur : Porte de sécurité, pas autorité de consentement
La fonction de l’accompagnateur n’est pas de donner son consentement à la procédure. Le consentement reste celui du patient et doit être obtenu avant la sédation pendant qu’il est pleinement lucide. Au lieu de cela, l’accompagnateur sert uniquement à assurer la sécurité de la sortie.
Un « adulte responsable » peut servir d’accompagnateur à la sortie. Bien qu’il n’existe pas de définition standardisée de l’adulte responsable, une revue le définit comme « une personne qui a la capacité physique et mentale d’aider le patient, de reconnaître quand l’aide est nécessaire et d’appeler de l’aide si le patient est incapable de le faire ».
La communauté Sermo a débattu de l’étendue des obligations d’un établissement lors de la sortie. « Les obligations fiduciaires du centre sont de s’assurer que les patients après l’intervention sont alertes et stables avant de partir et de prendre des mesures raisonnables pour s’assurer qu’ils ne voyagent pas dans des conditions dangereuses », écrit un membre. « Il n’est pas nécessaire de les suivre jusqu’à leur voiture ou d’insister sur le fait que le compagnon Zoom chat pour montrer qu’il reste avec le patient à la maison – la présentation d’un compagnon au cabinet est suffisante pour que l’on puisse raisonnablement s’y fier ».
Un membre anesthésiste adopte une approche plus pratique. « Nous suivons absolument le patient après l’intervention jusqu’à sa voiture », écrivent-ils. « Le patient est transporté en fauteuil roulant et aidé à monter dans la voiture si nécessaire.
Un autre membre ayant une expérience médico-légale leur a répondu directement sur le fait que l’établissement garde le contrôle du patient jusqu’à ce qu’il soit dans le véhicule : « Ce qui montre en fait que le processus n’a pas de sens sur le plan médical. Il s’agit d’une extension des locaux. La question est de savoir si l’obligation fiduciaire de veiller à ce que la sortie du patient se fasse en toute sécurité a été respectée.
Quand la sortie des patients en post-sédation sans escorte devient-elle une négligence ?
Des plaintes peuvent être déposées en vertu des principes généraux de négligence lorsqu’un patient subit des blessures (ou en cause d’autres) s’il est libéré prématurément ou dans des conditions dangereuses. Si un patient sous sédatif quitte votre établissement et s’égare dans la circulation ou tombe dans un escalier, votre responsabilité ou celle de l’établissement peut être engagée.
Souvent, les poursuites pour faute professionnelle ne découlent pas d’une erreur technique au cours de la procédure elle-même, mais de la décision de laisser sortir un patient affaibli dans un environnement post-traitement dangereux. Si le patient souffre de troubles cognitifs, s’il n’a pas de solution de transport vérifiée ou s’il ne peut pas répéter de manière fiable les instructions après l’intervention, il n’est pas sûr de le laisser partir seul.
Toute sortie sans accompagnement n’ est pas forcément une faute professionnelle ; tout dépend de la question de savoir si un médecin ayant une expérience similaire aurait raisonnablement fait sortir le patient dans des circonstances semblables. Cela dit, « le fait de laisser sortir un patient en état d’ébriété sans l’accompagner constitue généralement une violation de la norme de diligence », précise M. Ninan.
Un médecin de Sermo a suggéré de s’assurer que le patient comprenne les risques s’il insiste pour partir seul contre l’avis du médecin. « Si un patient souhaite quitter l’AMA, vous devrez prouver que vous lui avez expliqué les risques et qu’il semble capable de les comprendre », écrivent-ils.
Toutefois, selon M. Ninan, la signature du patient dans ce cas de figure ne constitue pas une protection générale contre les poursuites pour faute professionnelle. « Un consentement éclairé valide et, par extension, une décharge valide de l’AMA, exigent que le patient ait la capacité de prendre des décisions », explique-t-il. « Un patient qui est sédaté de manière significative ou dont les facultés cognitives sont altérées par des médicaments n’a légalement pas cette capacité. Par conséquent, un formulaire AMA exécuté par un patient affaibli n’offre aucune protection juridique fiable ».
Pour éviter toute négligence, vous pouvez faire appel à un service de transport médical (voir plus loin) ou annuler une intervention si le patient arrive seul. De nombreuses institutions exigent qu’une procédure impliquant une sédation soit reportée si aucun plan de sortie sécurisé n’a été mis en place.
Un membre de Sermo estime que le report des procédures n’est pas toujours idéal. « Refuser un patient qui a payé et effectué une préparation complète est un risque moral – vous vous protégez au détriment du patient », écrivent-ils. « Trouver un moyen d’aborder la question de la protection fiduciaire tout en restant pratique permet de résoudre ce problème.
Les États ont des exigences spécifiques et des précédents jurisprudentiels différents en ce qui concerne la sortie des patients ambulatoires. « Si les exigences précises varient d’un État à l’autre, les principes fondamentaux de la négligence restent les mêmes », précise M. Ninan. « Par exemple, la réglementation new-yorkaise en matière d’anesthésie dentaire exige explicitement qu’un « adulte responsable » soit présent et que sa présence soit documentée avant qu’un établissement puisse laisser sortir un patient ayant reçu une sédation consciente ou profonde. De même, le New Jersey considère les procédures de sortie non sécurisées comme une négligence médicale pouvant donner lieu à une action en justice. »
Des alternatives sûres à la sortie des patients non accompagnés
L’annulation d’une intervention peut être une source de frustration pour vous et votre patient. Heureusement, il existe des solutions conformes et viables qui permettent de poursuivre l’intervention sans compromettre la sécurité.
En général, un taxi standard ou un service de covoiturage (comme Uber ou Lyft) n’est souvent pas considéré comme une solution acceptable si le patient voyage complètement seul, bien que ces options puissent être nécessaires lorsqu’il n’existe aucune autre solution, selon les auteurs d’une étude. Un médecin de Sermo a expliqué qu’il avait déjà emprunté cette voie : « Les quelques fois où j’ai eu un patient non accompagné, je l’ai gardé pendant au moins une heure entière après l’intervention, puis je lui ai trouvé un Uber, ce qui, je pense, couvre l’essentiel. Je ne renvoie certainement pas à la maison quelqu’un qui a déjà fait toute la préparation ».
Cependant, il existe de meilleures alternatives, comme le fait remarquer un membre de Sermo. « Les patients qui ont subi une intervention chirurgicale et qui n’ont pas d’accompagnateur peuvent rentrer chez eux plus sûrement qu’en taxi », écrivent-ils. « Il existe de nombreuses sociétés de transport médical qui disposent de chauffeurs bien formés et qui sont attentifs aux besoins des patients.
Les services conformes comprennent les sociétés commerciales de transport médical non urgent qui mettent à disposition du personnel qualifié ou des accompagnateurs médicaux certifiés engagés spécifiquement pour superviser le patient depuis l’établissement jusqu’à sa porte d’entrée. D’autres solutions consistent à maintenir le patient en observation dans une unité de soins post-anesthésiques (USPA) jusqu’à ce que les effets cliniques de la sédation se soient définitivement dissipés.
Ces options peuvent s’avérer plus abordables pour le patient. « L’assurance prend souvent en charge le transport médical », explique un médecin sur Sermo. « C’est plus sûr et moins coûteux qu’un taxi.
Documentation : Votre défense contre la responsabilité de la décharge
Si vous vous écartez de la politique standard en raison de circonstances atténuantes, une documentation minutieuse peut vous défendre contre les actions en responsabilité. « Les médecins doivent évaluer et documenter l’état de conscience du patient, ses fonctions cognitives et la stabilité de son déplacement avant de prendre une décision de sortie », précise M. Ninan.
Votre note ne doit pas se contenter d’indiquer que le patient était « alerte et en bon état » lorsqu’il est parti – vous voulez dire que vous avez parlé avec lui, qu’il était normalement lucide et qu’il vous a montré qu’il pouvait marcher régulièrement sans aide », suggère un médecin sur Sermo. « Plus vous êtes précis sur le fait qu’ils étaient en état de partir seuls, et plus vous contournez le problème de la conduite, plus votre action est comparable à l’obligation d’avoir un accompagnateur.
Un accompagnateur est-il nécessaire pendant la sortie ?
Dans le débat actuel sur les politiques strictes en matière d’accompagnement, certains soulignent qu’elles créent des obstacles aux soins. D’autres pensent que les politiques strictes sont superficielles dans certains cas. « Faire de la présence d’une personne pour raccompagner le patient une obsession me semble ridicule, à moins que le patient ne soit fragile », écrit un membre de Sermo. « Et quelle est la protection offerte si, par exemple, une femme d’un mètre cinquante accompagne son mari d’un mètre soixante – est-elle censée le porter s’il est pris de vertiges ?
D’autre part, la sortie des patients sous sédatifs sans escorte représente un moment incroyablement risqué dans le flux de travail de la chirurgie ambulatoire. Certains membres de Sermo ont demandé que l’on donne la priorité au respect de la législation et à la sécurité des patients plutôt qu’à la commodité de l’emploi du temps des chirurgiens.
« À moins qu’il ne s’agisse d’une anesthésie locale, un patient a besoin d’être raccompagné chez lui après une EGD/colonoscopie au Propofol », écrit un membre. « Même s’il ne s’agit que de propofol, chacun métabolise les médicaments différemment », déclare un membre anesthésiste. « J’ai vu des patients qui n’avaient reçu que du propofol et qui étaient absolument somnolents pendant une heure ou plus après l’intervention. Les gens peuvent être ‘réveillés’, parler et sembler parfaitement cohérents, mais ils ne se souviendront que très peu ou pas du tout de cette période.
Comment protéger votre cabinet et vos patients
Le médecin et l’établissement partagent la responsabilité lorsque la sortie d’un patient en post-sédation sans escorte entraîne une issue défavorable. Une sortie en toute sécurité par l’intermédiaire d’un accompagnateur responsable ou d’un transport médicalisé vérifié peut vous protéger d’une plainte pour négligence.
Idéalement, vous confirmerez le plan d’accompagnement avant même que le patient ne soit préparé pour la procédure, et vous veillerez à ce que votre établissement dispose d’un protocole de repli documenté au cas où un patient arriverait seul.
Les protocoles de sortie sont l’un des nombreux sujets nuancés dont les médecins discutent sur Sermo. Vous pouvez y participer pour partager les protocoles de votre établissement, échanger des idées sur la gestion des patients sans compagnon et apprendre de vos pairs.
Cet article a fait l’objet d’une évaluation médicale par un membre de la communauté des médecins de Sermo.
