Come medico, sei portato ad aiutare il paziente quando ti chiede aiuto. Il problema è che la sanità moderna spesso premia i medici che fanno di più, anche quando fare di più non significa necessariamente fare meglio. Ordina un altro esame. Aggiungi un’altra prescrizione. Fai un’altra visita. Fare un’altra immagine. “Solo per essere sicuri”.
La medicina ha sempre vissuto nella zona grigia tra la cautela e l’eccesso. Oggi, però, la zona grigia è caratterizzata da codici di fatturazione, metriche di qualità, sondaggi sulla soddisfazione dei pazienti, rischi di negligenza e aziende private che vendono risonanze magnetiche a tutto il corpo a persone sane che si precipitano in clinica per ogni tosse o starnuto.
In un recente sondaggio condotto su oltre 600 medici, Sermo ha chiesto “Credi che il sovratrattamento sia un problema significativo?”.
Una forte maggioranza – il 63% – si è detta d’accordo, citando il suo ruolo significativo nell’aumento dei costi dell’assistenza sanitaria, mentre il 23% si è detto d’accordo, indicando un aumento delle complicazioni per la salute. Solo il 9% ritiene che il sovratrattamento sia un problema, ma non un problema grave, e solo il 3% non lo considera affatto preoccupante.
L’eccesso di trattamento è un problema del sistema sanitario e della domanda del mercato che diventa sintomatico quando i pazienti si presentano per un appuntamento. Nella comunità Sermo, i medici descrivono una professione in bilico tra le aspettative dei pazienti, la medicina difensiva, la pressione sui ricavi aziendali, il tempo limitato per le visite e la scomoda realtà che alcune decisioni cliniche appaiono inutili solo dopo averne conosciuto l’esito.
I medici non negano il problema. Chiedono una conversazione più onesta sul perché accade, su come danneggia i pazienti e su cosa si può fare realisticamente senza esporre i medici. Questo articolo condivide le opinioni dei medici e ciò che puoi fare per ridurre le cure non necessarie senza compromettere i risultati dei pazienti.
Che cos’è il sovratrattamento e quanto è comune nella pratica medica?
Il sovratrattamento si riferisce a interventi medici che non apportano alcun beneficio al paziente o per i quali il rischio di danni supera il probabile beneficio. Secondo un sondaggio pubblicato sull’International Collegiate Journal of Science, i medici stimano che circa il 20% delle cure mediche complessive non sia necessario, tra cui il 24,9% degli esami, il 22% delle prescrizioni e l’11,1% delle procedure.
I fattori più comunemente citati sono il timore di incorrere in malpractice, le pressioni dei pazienti e la difficoltà di accedere alle cartelle cliniche precedenti. Si stima che il sovra-trattamento costi al sistema sanitario statunitense 282 milioni di dollari all’anno.
I concetti correlati al sovratrattamento includono la sovradiagnosi, in cui viene rilevata una condizione che non causerebbe mai danni; il sovratesting, in cui gli esami diagnostici superano le necessità cliniche; e l’uso eccessivo, in cui i servizi vengono erogati nonostante il valore limitato o nullo previsto. Secondo una revisione di PubMed Central, il sovratrattamento può essere responsabile fino al 30% dei costi sanitari ed è sempre più riconosciuto dalle comunità cliniche e scientifiche come un problema diffuso.
Esempi comuni di sovratrattamento sono:
- Imaging di routine per la lombalgia non complicata
- Test preoperatori inutili in pazienti a basso rischio
- Prescrizioni di antibiotici per infezioni virali
- Screening del PSA senza processo decisionale condiviso
- È improbabile che le procedure cardiache migliorino gli esiti
In un sondaggio nazionale condotto dalla Johns Hopkins University, i medici hanno calcolato che un intervento medico su cinque non è necessario. La stessa ricerca ha rilevato un “punto cieco” documentato: Il 64,7% dei medici riteneva che almeno il 15-30% delle cure non fosse necessario, ma molti erano più propensi a individuare gli sprechi nei modelli di pratica dei colleghi che nei propri.
I medici di Sermo descrivono le conseguenze in termini clinici piuttosto che astratti. Un membro di Sermo che si occupa di malattie infettive afferma: “L’eccesso di cure e l’uso e l’abuso di tecnologie sanitarie, sia per la diagnosi che per il trattamento, come ad esempio l’abuso di terapia antibiotica, ha causato costi inutili per i sistemi sanitari e per i pazienti e le loro famiglie. Una delle principali conseguenze è stata la resistenza antimicrobica, motivo per cui è molto importante utilizzare gli strumenti e le tecniche di prevenzione quaternaria per prevenire questi effetti.”
Un cardiologo statunitense ha detto senza mezzi termini: “L’eccesso di cure è un problema evidente nel sistema sanitario statunitense. In parte si tratta di un problema medico-legale, in cui gli operatori ordinano in eccesso gli esami per paura di ripercussioni legali in caso di omissione. L’uso eccessivo di antibiotici è un altro problema determinato dalle richieste dei pazienti, dalla necessità di soddisfare i parametri di qualità e dalla cultura della medicina. Le conseguenze sono un peggioramento dei risultati sanitari e un aumento dei costi”.
“Sono certo che una parte del problema sia rappresentata dalla spinta, soprattutto da parte dei grandi gruppi sanitari, a massimizzare i profitti. Questo è un aspetto che solo l’analisi dei gruppi nel tempo potrà fornire, e le sanzioni dovrebbero essere imposte. L’altro aspetto della questione è più problematico. Cosa succede quando l’operatore sanitario ritiene che una procedura sia giustificata anche se non soddisfa del tutto i criteri utilizzati? Con il senno di poi, la procedura potrebbe rivelarsi una spesa inutile, ma all’epoca la situazione poteva essere meno chiara. Solo gli studi retrospettivi possono chiarire se si tratta di una cattiva valutazione su un problema isolato o di un modello di spesa abusiva, e a quel punto il denaro è già stato speso”. scrive un pediatra su Sermo.
Come possono i medici riconoscere quando stanno effettuando un trattamento eccessivo?
Il 36% dei medici intervistati su Sermo ritiene che l’assistenza sanitaria basata sul mercato sia il principale motore dell’eccesso di trattamenti, mentre un altro 44% concorda sul fatto che vi contribuisca.
Alla luce di ciò, cosa dovrebbero fare i medici? Cosa si prova quando si ordina un esame che si sa non essere necessario? Spesso si ha la sensazione di autoprotezione. Ci si sente come un paziente che non vuole essere rassicurato. Un familiare che chiede “tutto”. Una documentazione esterna mancante. Una causa precedente che vive ancora in affitto nella tua mente. Oppure un sistema che ti ricorda costantemente che le RVU non si generano da sole.
Questi fattori scatenanti quotidiani – la paura della pratica, le richieste dei pazienti, le pressioni sui ricavi, gli obiettivi aziendali e le lacune nei registri – spingono a trattare in modo eccessivo.
Medicina difensiva
La medicina difensiva rimane uno dei motivi più evidenti del sovratrattamento. Nell’indagine nazionale sul sovratrattamento negli Stati Uniti, l’84,7% dei medici ha citato la paura della malasanità come motivo principale del sovratrattamento. L’articolo di Sermo sulla medicina difensiva la definisce come un’assistenza motivata più dal timore della responsabilità che dai benefici per il paziente, che comprende esami extra, imaging, laboratori o referti ordinati per documentare che ogni possibilità è stata presa in considerazione.
“In passato, l’eccesso di trattamenti e di test veniva utilizzato per evitare la mancata o ritardata diagnosi e quindi la malasanità. Ora sembra che il problema sia dovuto a “fornitori” meno istruiti che eseguono test e trattamenti eccessivi e non necessari. Nel nostro paese, la maggior parte dei costi riguarda gli ultimi 6 mesi di vita”, scrive un medico di medicina interna su Sermo.
Nella tua prossima decisione, soffermati a chiederti: “Quale risultato specifico di questo test cambierebbe la gestione?”. Chiediti se stai ordinando un test per trovare qualcosa o per registrare che hai cercato. Quest’ultima è una caratteristica della medicina difensiva.
Pressione del paziente
La pressione dei pazienti (e delle loro famiglie) è un’altra forza importante. Lo stesso sondaggio sui medici ha rilevato che il 59% ha citato le richieste dei pazienti come un fattore di sovra-trattamento. I pazienti arrivano sempre più spesso con diagnosi ottenute via internet, test diretti al consumatore, ansia da social media e aspettative modellate dalla pubblicità.
Un ginecologo spiega inoltre: “Credo che attualmente ci sia un uso eccessivo delle risorse sanitarie, poiché i pazienti hanno accesso a molte informazioni false su Internet e molte volte vanno dal medico inventando i sintomi per ottenere determinati esami, inoltre le ultime generazioni di medici dimenticano l’essenza della medicina, che è l’interrogatorio e l’esame fisico”.
Riconoscere quando è la domanda del paziente – piuttosto che la necessità clinica – a guidare una decisione è un’abilità che richiede una pratica deliberata. Dire di no è clinicamente appropriato, ma raramente è rapido. Quando un paziente richiede un test, spiega cosa può o non può mostrare, cosa faresti in caso di risultato positivo e quali sono i rischi del test stesso.
Incentivi per il servizio a pagamento
Anche gli incentivi per il servizio a pagamento possono influenzare i modelli di cura. Un’ampia maggioranza dei medici coinvolti nello studio ritiene che i medici siano più propensi a eseguire procedure non necessarie quando ne traggono profitto e la maggior parte di essi ritiene che l’eliminazione del compenso per il servizio a pagamento ridurrebbe l’utilizzo e i costi.
Quando le entrate e il giudizio clinico sono allineati, è facile non accorgersi che uno dei due sta tranquillamente scavalcando l’altro. Fai un benchmark del tuo utilizzo rispetto ai colleghi. Molti sistemi EHR e payer forniscono dati di confronto a livello di specialità. Se i tassi di ordinazione di alcuni esami o procedure sono costantemente superiori a quelli dei colleghi, cerca di capire perché.
Proprietà aziendale
Anche il private equity e la proprietà aziendale amplificano questa pressione. Uno studio di Health Forum pubblicato sul Journal of the American Medical Association ha rilevato che dopo un’acquisizione da parte di private equity, gli studi medici di dermatologia, gastroenterologia e oftalmologia hanno registrato un aumento della spesa e dell’utilizzo, con un incremento delle spese per sinistro.
I medici del Sermo sono testimoni del culmine di questi fattori di sovra-trattamento. Un membro del Sermo descrive la realtà: “L’uso non necessario delle risorse non incide solo da un punto di vista economico. Ci sono procedure invasive che, a volte, quando i criteri per la loro esecuzione non sono soddisfatti, influiscono negativamente sulla salute del paziente. Uno degli esempi più comuni osservati nella pratica clinica di routine è la richiesta da parte del paziente di una radiografia del torace, nel caso di processi virali o di patologie legate alla parete toracica, dove la radiografia non ha alcun valore diagnostico”.
Come i medici possono ridurre il sovratrattamento nella pratica clinica
La riduzione dei trattamenti medici non necessari non richiede che i medici diventino dei nichilisti in camice bianco. Richiede una moderazione pratica, una comunicazione chiara e una documentazione difendibile.
In un sondaggio Sermoche chiedeva “Cosa pensi si possa fare contro il sovrautilizzo?” i medici hanno risposto con
- Il 38% è favorevole a linee guida di trattamento più chiare (che puoi applicare direttamente nelle tue consultazioni per guidare le decisioni specifiche del paziente),
- 30% che chiede di eliminare le revisioni e i rimborsi basati sulla soddisfazione dei pazienti (inducendoti a dare priorità alle evidenze piuttosto che alle pressioni esterne nelle tue scelte di fatturazione e assistenza), e
- Il 24% sostiene una maggiore attenzione all’assistenza basata sul valore (che puoi abbracciare misurando i risultati nel tuo studio).
Applicare criteri di appropriatezza basati sull’evidenza
L’iniziativa Choosing Wisely, lanciata dall’American Board of Internal Medicine, ha riunito più di 80 società di specialità e ha prodotto più di 700 raccomandazioni che identificano i test e le terapie di cui si fa un uso eccessivo. Uno studio di BMC Primary Care condotto su medici di base norvegesi ha rilevato che Choosing Wisely è stata considerata utile da molti medici di base. Sebbene la campagna sia durata dal 2012 al 2023, la Fondazione ABIM osserva che le sue raccomandazioni fanno parte di un ampio lavoro che aiuta i medici e i pazienti a discutere delle cure non necessarie.
L’American Academy of Family Physicians gestisce anche una raccolta di raccomandazioni Choosing Wisely, che può aiutare i medici a identificare i modelli di cura a basso valore nella loro specialità. Ad esempio, è possibile ridurre il sovratrattamento evitando la diagnostica per immagini in caso di lombalgia nelle prime sei settimane, a meno che non siano soddisfatti determinati criteri.
Pratica il processo decisionale condiviso
Quando un test o un trattamento ha un valore potenziale, il processo decisionale condiviso fornisce ai pazienti le informazioni necessarie per soppesare benefici, rischi e incertezze. Come medico, puoi ridurre il sovratrattamento traducendo il compromesso clinico in modo sufficientemente chiaro da permettere al paziente di partecipare alla decisione su quali test valgono la pena.
Migliorare l’accesso alle cartelle cliniche complete
Le cartelle cliniche frammentate spingono a ripetere gli esami. Nell’indagine della Johns Hopkins University, il 38,2% dei medici ha citato la difficoltà di accesso alle cartelle cliniche come motivo di sovra-trattamento. Quando i medici non possono vedere ciò che è già stato fatto, ripetere il workup può sembrare più sicuro che fidarsi di informazioni incomplete. Fare la tua parte per mantenere una documentazione completa e accurata può contribuire a ridurre il sovratrattamento, rendendo più facile per te e per i tuoi colleghi evitare i duplicati.
Interrogarsi sui modelli di auto-riferimento
I medici devono essere onesti nel verificare se gli incentivi finanziari influenzano le decisioni cliniche. Controlla le tue motivazioni e le tue soglie. Questo non significa che ogni procedura redditizia sia inappropriata, ma se la tua soglia di intervento cambia quando le entrate tornano allo studio, questo non è un giudizio clinico.
Usa la documentazione come principale linea di difesa
La documentazione è il tuo ragionamento clinico reso visibile. La guida di Sermo sulla responsabilità del medico in caso di negligenza medica sottolinea che le richieste di risarcimento per negligenza richiedono generalmente il dovere, la violazione, la causalità e il danno. La negligenza viene valutata nel contesto, non attraverso la lente di fantasia del perfetto senno di poi. Puoi ridurre i rischi di sovratrattamento utilizzando una documentazione chiara in ogni caso per dimostrare che l’assistenza fornita soddisfa gli standard previsti dalle circostanze.
Formare la prossima generazione
Il 55,2% dei partecipanti al sondaggio nazionale ha indicato la formazione degli specializzandi sui criteri di appropriatezza come la principale soluzione al sovratrattamento. In qualità di medico tutor, puoi ridurre il sovratrattamento insegnando la contenzione come un’abilità clinica che può essere praticata, non come un tratto di personalità riservato a pochi eletti.
Parla con i colleghi
Il sovratrattamento è un argomento a cui molti medici pensano, ma che raramente si sentono a proprio agio a discutere. Le discussioni sicure tra pari su Sermo aiutano i medici a confrontare le soglie, a sfidare le norme locali e a identificare quale sia la pratica standard al giorno d’oggi. Puoi ridurre il sovratrattamento nel tuo studio partecipando a queste discussioni su Sermo per affinare il tuo processo decisionale.
Un chirurgo traumatologo riassume su Sermo: “Penso che la soluzione sia davvero quella di concentrarsi sull’aggiornamento delle innovazioni terapeutiche e sulla conoscenza degli effetti avversi di ciascuna di esse per poter applicare il trattamento in modo personalizzato in base alle esigenze di ogni singolo paziente”. Tenendo conto delle comorbidità (se presenti)”.
Come il sovratrattamento colpisce i medici: burnout, stress morale e conseguenze cliniche
L’eccesso di trattamento viene solitamente discusso come un problema di costi, uno spreco di risorse o un problema di sicurezza del paziente, come confermato da un sondaggio Sermo in cui questi fattori erano in cima alla lista con il 40%, il 33% e il 23% dei voti rispettivamente. Ma per i medici può anche essere un problema di sofferenza morale.
La sofferenza dei pazienti a causa del sovra-trattamento è ben documentata. Danni fisici dovuti a procedure non necessarie, resistenza agli antimicrobici, esposizione alle radiazioni, danni economici dovuti alle spese vive, danni psicologici dovuti a falsi positivi e all’etichettatura della malattia, nonché a controlli a cascata che consumano tempo e risorse.
Il danno arrecato ai medici è più silenzioso. È l’onere di sapere che il test probabilmente non è necessario e di ordinarlo comunque. È il colpo alla tua fiducia clinica che deriva dal camminare in punta di piedi in un sistema sanitario che entra in conflitto con il tuo giudizio perché il sistema fa sembrare l’alternativa rischiosa, lenta, non rimborsata o legalmente esposta.
Una recente ricerca riportata da Docwire News ha rilevato che il 41,6% dei medici ha riportato un elevato disagio morale, rispetto al 14,2% dei lavoratori non medici. Il disagio morale è legato al burnout, all’ intenzione di lasciare la professione e all’intenzione di ridurre le ore di lavoro. Produce senso di colpa, vergogna, perdita di significato ed erosione dell’identità professionale.
La letteratura accademica pubblicata su PubMed da Locke et al. descrive il danno morale in medicina come una conseguenza dell’incapacità di fornire le cure di cui i medici ritengono che i pazienti abbiano bisogno all’interno dei vincoli del sistema.
Ironia della sorte, quando i medici si sentono stressati, possono in realtà abbassare la soglia di somministrazione di trattamenti non necessari. Quando un medico è esausto, sovraccarico di lavoro, ansioso dal punto di vista legale e svuotato emotivamente, la conversazione difficile diventa più difficile. Ordinare un test diventa più facile.
Partecipa alla conversazione sul sovratrattamento
Il sovratrattamento è un problema sistemico con conseguenze profondamente personali. Danneggia i pazienti attraverso procedure non necessarie, effetti collaterali evitabili, ansia, oneri finanziari e visite a cascata. Ti danneggia costringendoti a praticare contro il tuo giudizio, causando burnout, stress morale e medicina difensiva.
La soluzione richiede una riforma a livello di sistema: modelli di pagamento che premino il valore, una riforma della responsabilità civile che riduca gli ordini dettati dalla paura, una migliore interoperabilità, criteri di appropriatezza più severi e culture sanitarie che rispettino la moderazione clinica. Ma come singolo medico, non sei impotente. Puoi applicare le linee guida basate sull’evidenza, praticare il processo decisionale condiviso, documentare chiaramente i tuoi ragionamenti, mettere in discussione gli incentivi finanziari, formare gli specializzandi al valore della contenzione e parlare apertamente con i colleghi delle pressioni che spingono all’uso eccessivo di farmaci.
Sermo ti offre un luogo in cui discutere onestamente del sovratrattamento. Unisciti a Sermo per entrare in contatto con altri colleghi che stanno affrontando le stesse pressioni, condividi strategie per ridurre gli esami e le procedure non necessarie e contribuisci a creare uno standard di cura migliore che protegga sia i pazienti che i medici.
