Un séjour à l’hôpital, avec de la gelée et les bips rythmés des moniteurs à 3 heures du matin, fait partie intégrante des soins postopératoires. Mais les soins de santé se déplacent de plus en plus des services d’hospitalisation vers les services ambulatoires. Selon les prévisions pour 2024 de la société de conseil et d’analyse des soins de santé Sg2, le volume des consultations externes devrait augmenter de 17 % pour atteindre 5,82 milliards au cours des dix prochaines années aux États-Unis, alors que le volume des hospitalisations n’augmenterait que de 3 % (pour atteindre 170 millions).
Les soins ambulatoires ne se limitent pas à des examens de routine ou à des entorses mineures. Les chirurgies orthopédiques complexes, les interventions cardiaques et les procédures de diagnostic avancées sont courantes en ambulatoire. Cette évolution est due à des facteurs tels que l’émergence de technologies peu invasives et la pression économique.
Cette évolution soulève une question : Est-il possible de maintenir la sécurité au niveau de l’hôpital sans l’hôpital ? Plongez dans les données et les réflexions de la communauté Sermo pour voir où se situent les opportunités – et les lacunes – selon un réseau mondial de médecins.
Soins ambulatoires ou hospitaliers : quels sont les avantages ?
La communauté Sermo a répondu à un sondage qui lui demandait quel était, selon elle, le plus grand avantage de transférer davantage de soins vers les structures ambulatoires. Les résultats ont mis en évidence un mélange de pragmatisme économique et de soins centrés sur le patient.
Réduction des coûts pour les patients et les systèmes
L’argument économique a recueilli le plus de suffrages, 46 % des médecins interrogés citant la réduction des coûts comme le principal avantage. Les hôpitaux sont des environnements où les frais généraux sont élevés. Le transfert des soins vers des centres ambulatoires rationalisés permet d’éviter les coûts liés au personnel de nuit. « Les économies sont incroyablement importantes pour notre modèle de financement public », ce qui permet au système de « travailler plus intelligemment, et non plus durement », note un médecin de famille au Canada. Aux États-Unis, le débat sur les politiques de neutralité des sites gagne du terrain, suggérant que les remboursements de Medicare devraient être les mêmes quel que soit le lieu, ce qui encourage davantage les solutions ambulatoires peu coûteuses.
Une plus grande commodité pour les patients
Pour les patients, la possibilité de se rétablir dans leur propre lit et de manger leur propre nourriture est un avantage psychologique considérable. Cet aspect est arrivé en deuxième position dans le sondage, 23 % des médecins ayant indiqué qu’une plus grande commodité pour les patients constituait le principal avantage. Un médecin généraliste membre de Sermo a souligné la différence entre les environnements : « En soins ambulatoires, le patient est immergé dans sa vie réelle ; en soins hospitaliers, l’environnement est contrôlé, ce qui rend souvent très difficile le changement des habitudes du patient.
Un débit plus rapide et une plus grande souplesse de programmation
Les hôpitaux sont souvent engorgés par la disponibilité des lits, ce qui n’est pas le cas des cliniques ambulatoires. 13 % des personnes interrogées ont indiqué qu’un débit plus rapide était l’un des principaux avantages.
Risque d’infection plus faible qu’en cas d’hospitalisation
Les infections nosocomiales sont une réalité dans les hôpitaux et les cliniques ambulatoires. Les Centres américains de contrôle des maladies (CDC) constatent un manque de données sur la prévalence des infections dans les structures ambulatoires, malgré « de nombreux rapports sur les épidémies ». Néanmoins, 9 % des personnes interrogées par Sermo ont estimé qu’un risque d’infection plus faible dans les structures ambulatoires était le principal avantage, un spécialiste en gériatrie faisant remarquer que « l’exposition aux organismes nosocomiaux est moindre » dans ces structures.
Amélioration de la satisfaction des patients
Bien que seulement 6 % des votants aient choisi cet avantage comme principal, il a des implications pour la qualité des soins. Les patients peuvent préférer éviter l’hôpital autant que possible, et les patients heureux sont généralement des patients compliants. « Les soins ambulatoires améliorent considérablement la qualité de vie des patients », écrit un médecin généraliste sur Sermo.
Les principaux risques du traitement ambulatoire
Si les soins ambulatoires promettent l’efficacité, ils ne sont pas sans inconvénients. Voici ce qui préoccupe le plus les médecins en matière de soins ambulatoires, d’après les résultats du sondage Sermo.
Pression pour réduire les coûts au détriment de la sécurité
Les médecins craignent que l’efficacité ne se traduise parfois par des économies de bouts de chandelle. 24 % des participants au sondage – le taux le plus élevé de ce sondage – craignent que la pression exercée par la rotation des chambres et la réduction des coûts ne compromette la sécurité. Cela peut se traduire par une sortie précipitée du patient avant qu’il ne soit complètement stabilisé, ou par un manque de fournitures. « La sécurité est primordiale et nous ne devons pas aller trop loin », prévient un neurologue.
Limites de la gestion des urgences
La réduction de la capacité d’intervention urgente en ambulatoire arrive juste derrière, citée par 21 % des médecins interrogés par Sermo. Dans un hôpital, un « code bleu » amène rapidement une nuée d’experts, y compris des spécialistes et des ressources d’intervention rapide. En revanche, dans une clinique autonome, seuls un médecin et une infirmière peuvent être présents en attendant l’arrivée d’une ambulance. Si un patient présente des complications graves, comme une hémorragie ou une embolie pulmonaire, les moyens de sauvetage sont beaucoup plus limités. Sur Sermo, un médecin généraliste parle d’un « soutien d’urgence limité », ce qui constitue un défi majeur dans le cadre du passage aux soins ambulatoires.
Des effectifs ou des niveaux de formation incohérents
18% des personnes interrogées s’inquiètent de la dotation en personnel. Le personnel pourrait recevoir une formation polyvalente pour s’occuper des tâches d’accueil et du rétablissement, ce qui entraînerait une dilution de l’attention portée à l’aspect clinique. « Une dotation en personnel, une formation et des ressources adéquates sont les principales préoccupations », écrit un médecin généraliste sur Sermo.
Variabilité de la surveillance réglementaire
Les hôpitaux et les cliniques ambulatoires sont tous deux contrôlés par des organismes d’accréditation (par exemple, les hôpitaux et les cliniques ambulatoires sont soumis à des normes distinctes aux États-Unis). Néanmoins, 6 % des personnes interrogées craignent que les établissements de soins ambulatoires ne soient pas soumis à des normes aussi strictes. Dans certaines juridictions, une salle d’opération en cabinet n’est pas soumise à un programme d’inspection aussi rigoureux qu’une salle d’opération d’hôpital.
Accès limité au diagnostic ou à l’imagerie
13 % des médecins s’inquiètent de l’absence de diagnostic immédiat dans un centre ambulatoire par rapport à un hôpital. L’impossibilité d’écarter rapidement les complications graves oblige les médecins à transférer les patients aux urgences pour des examens qui auraient pu être de simples contrôles à l’hôpital, ce qui réduit à néant les gains d’efficacité.
Défi du suivi de la décharge
Une fois que le patient a quitté le parking, il est en grande partie livré à lui-même. 8 % des personnes interrogées ont cité le suivi de la sortie comme le plus grand obstacle. À l’hôpital, une infirmière vérifie les signes vitaux toutes les quelques heures. À domicile, c’est au patient ou à sa famille de reconnaître les signes de détérioration.
Comment réduire les risques des traitements ambulatoires ?
Les médecins de Sermo ont identifié les éléments suivants comme étant les meilleures solutions aux inconvénients potentiels de l’augmentation des soins ambulatoires.
Protocoles de sécurité normalisés
Certains membres de Sermo sont favorables à des mesures de sécurité standardisées. « Il est souhaitable que les cliniques ambulatoires aient des protocoles bien définis », écrit un médecin urgentiste. Des critères d’admission stricts peuvent contribuer à garantir que seuls les candidats appropriés sont sélectionnés pour les procédures ambulatoires, minimisant ainsi le risque d’interventions chirurgicales dans des environnements qui ne sont pas équipés pour cela.
Effectifs et développement de la main-d’œuvre
Les participants à un sondage Sermo ont le plus souvent (41 %) déclaré que l’expertise du personnel était le facteur qui influençait le plus la sécurité dans un environnement ambulatoire. Une formation régulière aux simulations d’urgences (comme les exercices d’hyperthermie maligne ou d’arrêt cardiaque) dans le cadre de la consultation externe peut contribuer à garantir que, même si les urgences sont rares, la réponse du personnel est pratiquée et professionnelle.
Investissements en équipements et en ressources
11 % des personnes interrogées ont insisté sur la disponibilité d’équipements appropriés. L’investissement dans des équipements de surveillance appropriés, des chariots de réanimation conformes aux normes hospitalières et des chaînes d’approvisionnement fiables pour les médicaments d’urgence est un gage de sécurité.
Éducation du patient et planification de la sortie
Une planification adéquate de la sortie peut contribuer à atténuer les risques de suivi. Comme le décrit un médecin généraliste sur Sermo, il s’agit de ne confirmer la sortie que lorsque des contrôles stricts ont été effectués, de fournir une ligne téléphonique directe en cas de problème et d’exiger un appel de suivi de l’infirmière le jour suivant.
Rapports de données et suivi des résultats
Les rapports sur la qualité des soins ambulatoires permettent de suivre les transferts hospitaliers non planifiés, les taux d’infection et les cas de « non-réanimation ». La communication des données permet d’identifier les centres peu performants et de diffuser les meilleures pratiques des centres les plus performants.
Intégration avec les systèmes d’hospitalisation
L’intégration avec les systèmes d’hospitalisation garantit que si un transfert est nécessaire, il se fait sans heurt. 23 % des personnes interrogées considèrent que l’accès aux voies de transfert est le principal facteur de sécurité. Les dossiers médicaux électroniques (DME) doivent communiquer entre eux, de sorte que, par exemple, le médecin des urgences sache exactement ce qui s’est passé au centre chirurgical il y a une heure.
Le manque de préparation aux complications inattendues
Un concept médical appelé « failure to rescue » fait référence à l’incapacité d’empêcher une complication de se transformer en mortalité. Les médecins interrogés sur Sermo considèrent qu’il s’agit d’un risque majeur dans les centres de soins ambulatoires. Seuls 8 % d’entre eux estiment que les centres ambulatoires sont « très bien préparés » et disposent de protocoles solides. En revanche, 70 % d’entre eux estiment qu’ils sont soit « suffisamment préparés avec des lacunes », soit « peu préparés ». Un médecin généraliste souligne l’importance de la préparation : « Il est essentiel d’avoir des protocoles en place pour les urgences (par exemple, envoyer les patients aux urgences dès qu’il y a des signes avant-coureurs).
Le défi consiste à gérer des événements « à faible probabilité et à fort impact ». Par exemple, une hémorragie grave nécessite un accès immédiat aux produits sanguins sur place ou un protocole de transfusion massive qui s’active instantanément. De même, les protocoles de transport rapide sont essentiels – des retards tels qu’une attente de 20 minutes avec le dispatcheur peuvent mettre la vie en danger. Ces scénarios soulignent la nécessité pour les centres ambulatoires d’identifier de manière proactive les lacunes, de mettre en œuvre des procédures d’urgence claires et de veiller à ce que le personnel soit formé pour répondre efficacement, en comblant le fossé entre les soins ambulatoires et l’assistance hospitalière.
Ce que cela signifie pour les médecins et l’avenir des soins ambulatoires
En fin de compte, la technologie et l’économie continueront à pousser les soins vers l’extérieur. Mais la gouvernance menée par les médecins peut aider à protéger les normes cliniques de la marée de l’efficacité.
À la question de savoir si cette évolution vers les soins ambulatoires améliorerait les résultats à long terme, 33 % des membres de Sermo interrogés ont répondu par l’affirmative, mais seulement avec des garanties appropriées. 37 % ont répondu par l’affirmative, mais uniquement pour certaines populations.
L’une des façons dont les médecins influencent cette transition est de travailler dans des centres de chirurgie ambulatoire (CCA). À mesure que de plus en plus de procédures sont transférées hors des hôpitaux, les CPA apparaissent non seulement comme des sites de soins, mais aussi comme des opportunités pour les médecins de jouer un rôle plus actif dans la définition des protocoles, la supervision de la qualité et l’élaboration des critères de sélection des patients. Pour certains médecins, l’implication dans les centres de soins ambulatoires, que ce soit par le biais d’une direction clinique, de la propriété ou du travail au noir, offreun moyen d’améliorer directement la sécurité des patients ambulatoires tout en diversifiant leur carrière.
La trajectoire actuelle des soins de santé suggère que l’avenir de la médecine sera de plus en plus ambulatoire. Cela promet un monde de commodité et de réduction des coûts, mais les médecins avertissent que la commodité ne devrait jamais supplanter la sécurité. Dans les hôpitaux comme dans les centres de soins ambulatoires, des lignes directrices claires concernant l’accréditation, les voies d’escalade et la gestion des complications peuvent contribuer à éviter que l’efficacité opérationnelle ne l’emporte sur le jugement clinique.
Quelle est votre position sur la sécurité des patients ambulatoires ? Rejoignez la communauté Sermo pour partager vos critères d’accréditation et de gestion des complications, et écouter d’autres membres passionnés par le sujet.
