En tant que médecin, vous êtes censé aider un patient lorsqu’il vous demande de l’aide. Le problème, c’est que les soins de santé modernes récompensent souvent les médecins qui en font plus, même si en faire plus ne signifie pas nécessairement en faire mieux. Demandez un autre test. Ajoutez une autre ordonnance. Référer à nouveau. Refaire une image. « Juste pour être sûr.
La médecine a toujours vécu dans la zone grise entre la prudence et l’excès. Mais aujourd’hui, la zone grise comprend les codes de facturation, les mesures de qualité, les enquêtes de satisfaction des patients, les risques de faute professionnelle et les entreprises privées qui vendent des IRM du corps entier à des personnes en bonne santé qui se précipitent à la clinique à chaque toux ou éternuement.
Dans un récent sondage réalisé auprès de plus de 600 médecins, Sermo a posé la question suivante : « Pensez-vous que le surtraitement est un problème important ? ».
Une forte majorité – 63 % – a répondu par l’affirmative, citant son rôle important dans l’augmentation des coûts des soins de santé, tandis que 23 % ont également répondu par l’affirmative, soulignant l’augmentation des complications de santé. Seuls 9 % considèrent le surtraitement comme un problème, mais pas comme un problème majeur, et 3 % seulement estiment qu’il n’y a pas lieu de s’en préoccuper.
Le surtraitement est un problème lié au système de santé et à la demande du marché qui devient symptomatique lorsque les patients se présentent pour un rendez-vous. Dans la communauté Sermo, les médecins décrivent une profession prise en étau entre les attentes des patients, la médecine défensive, la pression des revenus des entreprises, le temps de visite limité et la réalité inconfortable que certaines décisions cliniques ne paraissent inutiles qu’une fois que le résultat est connu.
Les médecins ne nient pas le problème. Ils demandent une conversation plus honnête sur les raisons de ce phénomène, sur la manière dont il nuit aux patients et sur ce qui peut être fait de manière réaliste sans exposer les médecins. Cet article présente les points de vue des médecins et ce que vous pouvez faire pour réduire les soins inutiles sans compromettre les résultats pour les patients.
Qu’est-ce que le surtraitement et quelle est sa fréquence dans la pratique médicale ?
Le surtraitement fait référence à des interventions médicales qui ne profitent pas au patient ou dont le risque de préjudice l’emporte sur le bénéfice probable. Selon une enquête publiée dans l’International Collegiate Journal of Science, les médecins estiment qu’environ 20 % des soins médicaux sont inutiles, dont 24,9 % des examens, 22 % des prescriptions et 11,1 % des interventions.
Les raisons les plus fréquemment citées sont la crainte d’une faute professionnelle, la pression exercée par les patients et la difficulté d’accès aux dossiers médicaux antérieurs. On estime que le surtraitement coûte 282 millions de dollars par an au système de santé américain.
Les concepts liés au surtraitement comprennent le surdiagnostic, lorsqu’une condition est détectée alors qu’elle ne causerait jamais de dommages ; le surtest, lorsque les examens diagnostiques dépassent les besoins cliniques ; et la surutilisation, lorsque des services sont fournis malgré une valeur limitée ou nulle. Selon une étude de PubMed Central, le surtraitement peut représenter jusqu’à 30 % des coûts des soins de santé et est de plus en plus reconnu par les communautés cliniques et scientifiques comme un problème répandu.
Parmi les exemples courants de surtraitement, on peut citer
- Imagerie de routine pour les lombalgies non compliquées
- Tests préopératoires inutiles chez les patients à faible risque
- Prescriptions d’antibiotiques pour les infections virales
- Dépistage du PSA sans prise de décision partagée
- Les procédures cardiaques ne sont pas susceptibles d’améliorer les résultats
Les médecins interrogés dans le cadre d’une enquête nationale menée par l’université Johns Hopkins ont estimé qu’une intervention médicale sur cinq n’était pas nécessaire. La même étude a mis en évidence un « angle mort » : 64,7 % des médecins estiment qu’au moins 15 à 30 % des soins sont inutiles, mais nombre d’entre eux sont plus susceptibles d’identifier les gaspillages dans les modes de pratique de leurs collègues que dans les leurs.
Sur Sermo, les médecins décrivent les conséquences en termes cliniques plutôt qu’abstraits. Un membre de Sermo pratiquant dans le domaine des maladies infectieuses déclare : « Le surtraitement et l’utilisation et l’abus des technologies de la santé, que ce soit pour le diagnostic ou le traitement, comme l’abus de l’antibiothérapie, ont entraîné des coûts inutiles pour les systèmes de santé ainsi que pour les patients et leurs familles. L’une des principales conséquences a été la résistance aux antimicrobiens, c’est pourquoi il est très important d’utiliser les outils et les techniques de la prévention quaternaire pour prévenir ces effets. »
Un cardiologue américain l’a dit sans ambages : « Le surtraitement est un problème indéniable dans le système de santé américain. Il s’agit en partie d’une question médico-légale, les prestataires commandant trop d’examens par crainte de répercussions juridiques en cas d’omission. La surconsommation d’antibiotiques est un autre problème lié aux exigences des patients, à la nécessité de respecter les normes de qualité et à la culture médicale. Les conséquences sont à la fois une détérioration des résultats de santé et une augmentation des coûts.
« Je suis persuadé qu’une partie du problème réside dans la volonté de maximiser les profits, en particulier de la part des grands groupes de soins de santé. C’est un aspect que seule l’analyse des groupes au fil du temps permettra d’éclaircir, et des sanctions devraient être imposées. L’autre aspect de la question est plus problématique. Que se passe-t-il lorsque le prestataire de soins de santé estime, à la limite, qu’une procédure est justifiée, même si elle ne répond pas tout à fait aux critères utilisés ? Avec le recul, la procédure peut s’avérer être une dépense inutile, mais à l’époque, les choses étaient peut-être moins claires. Seules des études rétrospectives peuvent permettre de déterminer s’il s’agit d’un mauvais jugement sur une question isolée ou d’un schéma de dépenses abusives, et à ce moment-là, l’argent a déjà été dépensé ». écrit un pédiatre sur Sermo.
Comment les médecins peuvent-ils reconnaître qu’ils ont recours à un traitement excessif ?
36 % des médecins interrogés sur Sermo estiment que les soins de santé fondés sur le marché sont le principal facteur de surtraitement, et 44 % sont d’accord pour dire qu’ils y contribuent.
Dans ce contexte, que sont censés faire les médecins ? Que ressentez-vous lorsque vous demandez un examen dont vous savez qu’il n’est peut-être pas nécessaire ? Souvent, cela ressemble à de l’autoprotection. Cela ressemble à un patient qui ne veut pas partir rassuré. Un membre de la famille qui exige « tout ». Un dossier externe manquant. Un procès antérieur qui vit encore sans loyer dans votre esprit. Ou un système qui vous rappelle constamment que les unités de mesure ne se génèrent pas d’elles-mêmes.
Ces éléments déclencheurs quotidiens – la peur de la faute professionnelle, les exigences des patients, les pressions sur les revenus, les objectifs des entreprises et les lacunes dans les dossiers – entraînent des surtraitements.
Médecine défensive
La médecine défensive reste l’un des moteurs les plus évidents du surtraitement. Dans l’enquête nationale sur le surtraitement aux États-Unis, 84,7 % des médecins ont cité la crainte d’une faute professionnelle comme l’une des principales raisons du surtraitement. L’article de Sermo sur la médecine défensive la définit comme des soins motivés davantage par la peur de la responsabilité que par le bénéfice pour le patient, y compris des tests supplémentaires, des examens d’imagerie, des analyses de laboratoire ou des références demandées pour prouver que toutes les possibilités ont été envisagées.
« Dans le passé, le surtraitement et les tests excessifs étaient utilisés pour éviter les diagnostics manqués ou retardés et donc les fautes professionnelles. Aujourd’hui, il semble que ce soit le fait de « prestataires » moins instruits qui pratiquent des tests et des traitements excessifs inutiles. Dans notre pays, la majeure partie des coûts se situe dans les six derniers mois de la vie », écrit un médecin interne sur Sermo.
Lors de votre prochaine décision, faites une pause pour vous demander : « Quel résultat spécifique de ce test changerait la gestion ? » Demandez-vous si vous demandez un test pour trouver quelque chose ou pour enregistrer le fait que vous avez regardé. Ce dernier point est une caractéristique de la médecine défensive.
Pression sur le patient
La pression exercée par les patients (et leurs familles) est un autre facteur important. La même enquête menée auprès des médecins a révélé que 59 % d’entre eux considéraient les demandes des patients comme un facteur de surtraitement. Les patients arrivent de plus en plus avec des diagnostics trouvés sur Internet, des tests effectués directement auprès des consommateurs, une anxiété liée aux médias sociaux et des attentes façonnées par la publicité.
Un gynécologue-obstétricien explique : « Je pense qu’il y a actuellement une surutilisation des ressources de santé, car les patients ont accès à beaucoup de fausses informations sur Internet et vont souvent chez le médecin en inventant des symptômes afin d’obtenir certains examens ; en outre, les dernières générations de médecins oublient l’essence de la médecine, qui est l’interrogatoire et l’examen physique.
Reconnaître quand la demande du patient – plutôt que le besoin clinique – est à l’origine d’une décision est une compétence qui nécessite une pratique délibérée. Dire non est cliniquement approprié, mais rarement rapide. Lorsqu’un patient demande un test, expliquez-lui ce qu’il peut et ne peut pas montrer, ce que vous feriez en cas de résultat positif et quel est le risque du test lui-même.
Incitations à la rémunération à l’acte
Les incitations à la rémunération à l’acte peuvent également influencer les schémas de soins. Une grande majorité des médecins ayant participé à l’étude pensent que les médecins sont plus susceptibles de pratiquer des procédures inutiles lorsqu’ils en tirent profit, et la plupart d’entre eux pensent que la suppression de la rémunération à l’acte réduirait l’utilisation et les coûts.
Lorsque les revenus et le jugement clinique sont alignés, il est facile de ne pas voir où l’un prend discrètement le pas sur l’autre. Comparez votre utilisation à celle de vos pairs. De nombreux systèmes de DSE et de paiement fournissent des données comparatives au niveau de la spécialité. Si vos taux de commande pour certains tests ou procédures sont systématiquement supérieurs à ceux de vos pairs, cherchez-en la raison.
Propriété de l’entreprise
Le capital-investissement et l’actionnariat des entreprises amplifient également cette pression. Une étude du Forum de la santé publiée dans le Journal of the American Medical Association a montré qu’après une acquisition par des fonds privés, les cabinets médicaux de dermatologie, de gastro-entérologie et d’ophtalmologie ont connu une augmentation des dépenses et de l’utilisation, y compris des frais plus élevés par demande de remboursement.
Les médecins de Sermo sont témoins de l’aboutissement de ces facteurs de surtraitement à l’œuvre. Un membre de Sermo décrit la réalité : « L’utilisation inutile des ressources n’a pas seulement des conséquences d’un point de vue économique. Il existe des procédures invasives qui, parfois, lorsque les critères d’exécution ne sont pas remplis, affectent négativement la santé du patient. L’un des exemples les plus courants observés dans la pratique clinique de routine est la demande d’une radiographie du thorax par le patient, dans le cas de processus viraux ou de pathologies liées à la paroi thoracique, lorsque la radiographie n’a pas de valeur diagnostique. »
Comment les médecins peuvent-ils réduire le surtraitement dans la pratique clinique ?
La réduction des traitements médicaux inutiles n’exige pas des médecins qu’ils deviennent des nihilistes en blouse blanche. Elle exige de la retenue, une communication claire et une documentation défendable.
Dans le cadre d’un sondage Sermo, les médecins ont répondu à la question suivante : « Selon vous, que peut-on faire pour lutter contre la surconsommation ?
- 38 % sont favorables à des lignes directrices plus claires en matière de traitement (que vous pouvez appliquer directement lors de vos consultations pour guider les décisions spécifiques des patients),
- 30 % appellent à l’élimination des examens et des remboursements fondés sur la satisfaction des patients (ce qui vous incite à donner la priorité aux données probantes plutôt qu’aux pressions externes dans vos choix de facturation et de soins), et
- 24 % préconisent de mettre davantage l’accent sur les soins fondés sur la valeur (ce que vous pouvez faire en mesurant les résultats dans votre propre pratique).
Appliquer des critères de pertinence fondés sur des données probantes
L‘initiative Choosing Wisely, lancée par l’American Board of Internal Medicine, a rassemblé plus de 80 sociétés de spécialité partenaires et a produit plus de 700 recommandations identifiant les tests et les traitements surutilisés. Une étude de BMC Primary Care menée auprès de médecins généralistes norvégiens a montré que de nombreux médecins généralistes considéraient Choosing Wisely comme utile. Bien que la campagne se soit déroulée de 2012 à 2023, la Fondation ABIM note que ses recommandations font partie d’un vaste ensemble de travaux visant à aider les cliniciens et les patients à discuter des soins inutiles.
L’American Academy of Family Physicians gère également une collection de recommandations « Choosing Wisely », qui peut aider les médecins à identifier les modèles de soins à faible valeur ajoutée dans leur spécialité. Par exemple, vous pouvez réduire le surtraitement en évitant de recourir à l’imagerie pour les lombalgies au cours des six premières semaines, sauf si certains critères sont remplis.
Pratiquer la prise de décision partagée
Lorsqu’un test ou un traitement a une valeur potentielle, la prise de décision partagée donne aux patients les informations dont ils ont besoin pour peser les avantages, les risques et l’incertitude. En tant que médecin, vous pouvez réduire le surtraitement en traduisant le compromis clinique de manière suffisamment claire pour que le patient puisse participer à la décision concernant les tests qui en valent la peine.
Améliorer l’accès aux dossiers médicaux complets
Les dossiers fragmentés entraînent des examens répétés. Dans l’enquête de l’université Johns Hopkins, 38,2 % des médecins ont cité la difficulté d’accès aux dossiers médicaux comme une raison de surtraitement. Lorsque les médecins ne peuvent pas voir ce qui a déjà été fait, il peut sembler plus sûr de répéter le bilan que de se fier à des informations incomplètes. En vous efforçant de tenir des dossiers complets et exacts, vous pouvez contribuer à réduire le surtraitement, ce qui vous permettra, ainsi qu’à vos collègues, d’éviter les doublons.
Remettre en question les schémas d’autoréférence
Les médecins doivent être honnêtes quant à l’influence des incitations financières sur les décisions cliniques. Vérifiez vos propres motivations et seuils. Cela ne signifie pas que toute procédure rentable est inappropriée, mais si votre seuil d’intervention change lorsque les revenus reviennent au cabinet, il ne s’agit pas d’un jugement clinique.
La documentation est votre première ligne de défense
La documentation est votre raisonnement clinique rendu visible. Le guide de Sermo sur la responsabilité des médecins dans les fautes médicales souligne que les plaintes pour faute professionnelle requièrent généralement une obligation, une violation, un lien de causalité et des dommages. La négligence est évaluée dans son contexte, et non à travers la lentille fantaisiste d’un recul parfait. Vous pouvez réduire les risques de surtraitement en utilisant une documentation claire dans chaque cas pour démontrer que les soins fournis étaient conformes à la norme dans les circonstances.
Former la prochaine génération
55,2 % des répondants à l’enquête nationale ont identifié la formation des résidents sur les critères de pertinence comme étant la principale solution au surtraitement. En tant que médecin mentor, vous pouvez réduire le surtraitement en enseignant la contention comme une compétence clinique qui peut être pratiquée, et non comme un trait de personnalité réservé à quelques privilégiés.
Parlez à vos pairs
Le surtraitement est un sujet auquel de nombreux médecins pensent mais dont ils se sentent rarement à l’aise pour discuter. Les discussions sécurisées entre pairs sur Sermo aident les médecins à comparer les seuils, à remettre en question les normes locales et à identifier ce qu’est réellement la pratique standard de nos jours. Vous pouvez réduire le surtraitement dans votre pratique en participant à ces discussions sur Sermo afin d’affiner votre propre prise de décision.
Un chirurgien traumatologue résume sur Sermo : « Je pense que la solution est vraiment de se concentrer sur la mise à jour des innovations en matière de traitement et de connaître les effets indésirables de chacune d’entre elles afin de pouvoir appliquer le traitement de manière personnalisée en fonction des exigences de chaque patient. En tenant compte de vos comorbidités (le cas échéant). »
Comment le surtraitement affecte les médecins : épuisement professionnel, détresse morale et conséquences cliniques
Le surtraitement est généralement considéré comme un problème de coût, un gaspillage de ressources ou un problème de sécurité des patients, comme le confirme un sondage Sermo où ces facteurs figurent en tête de liste avec respectivement 40 %, 33 % et 23 % des voix. Mais pour les médecins, il peut aussi s’agir d’un problème de détresse morale.
La souffrance des patients due au surtraitement est bien documentée. Les dommages physiques causés par les procédures inutiles, la résistance aux antimicrobiens, l’exposition aux radiations, les dommages financiers causés par les frais encourus, les dommages psychologiques causés par les faux positifs et l’étiquetage de la maladie, et les examens en cascade qui consomment du temps et des ressources.
Le préjudice causé aux médecins est plus discret. Il s’agit du fardeau que représente le fait de savoir que le test n’est probablement pas nécessaire et de le prescrire malgré tout. Il s’agit de l’atteinte à votre confiance clinique qui résulte du fait d’avancer sur la pointe des pieds dans un système de soins de santé qui contredit votre jugement parce que le système rend l’alternative risquée, lente, non remboursée ou exposée légalement.
Une étude récente rapportée par Docwire News a révélé que 41,6 % des médecins ont fait état d’une grande détresse morale, contre 14,2 % des travailleurs non-médecins. La détresse morale est liée à l’épuisement professionnel , aux projets d’abandon de la pratique et à l’intention de réduire les heures de travail. Elle engendre la culpabilité, la honte, la perte de sens et l’érosion de l’identité professionnelle.
La littérature académique publiée dans PubMed par Locke et al. décrit le préjudice moral en médecine comme la conséquence de l’incapacité à fournir les soins dont les médecins estiment que les patients ont besoin dans le cadre des contraintes du système.
Ironiquement, lorsque les médecins se sentent stressés, cela peut en fait abaisser le seuil de traitement inutile. Lorsqu’un médecin est épuisé, surbooké, légalement anxieux et émotionnellement épuisé, la conversation difficile devient plus ardue. Ordonner un test devient plus facile.
Participez à la conversation sur le surtraitement
Le surtraitement est un problème systémique aux conséquences profondément personnelles. Il nuit aux patients par des procédures inutiles, des effets secondaires évitables, de l’anxiété, une charge financière et des examens en cascade. Il vous nuit en vous obligeant à pratiquer contre votre gré, ce qui conduit à l’épuisement professionnel, à la détresse morale et à la médecine défensive.
La solution passe par une réforme de l’ensemble du système : des modèles de paiement qui récompensent la valeur, une réforme de la responsabilité civile qui réduit les ordonnances motivées par la peur, une meilleure interopérabilité, des critères d’adéquation plus stricts et des cultures de soins de santé qui respectent la retenue clinique. Mais en tant que médecin, vous n’êtes pas impuissant. Vous pouvez appliquer des directives fondées sur des données probantes, pratiquer la prise de décision partagée, documenter clairement votre raisonnement, remettre en question les incitations financières, former les résidents à valoriser la retenue et parler ouvertement avec vos pairs des pressions qui conduisent à la surconsommation médicale.
Sermo vous offre un espace pour discuter honnêtement du surtraitement. Rejoignez Sermo pour entrer en contact avec des pairs qui subissent les mêmes pressions, partager des stratégies visant à réduire les examens et procédures inutiles et contribuer à l’élaboration d’une meilleure norme de soins qui protège à la fois les patients et les médecins.
