Como médico, estás predispuesto a ayudar al paciente cuando te lo pide. El problema es que la sanidad moderna a menudo recompensa a los médicos por hacer más, incluso cuando hacer más no es necesariamente hacerlo mejor. Pide otra prueba. Añade otra receta. Vuelve a derivar. Vuelve a dar imágenes. «Sólo para estar seguros».
La medicina siempre ha vivido en la zona gris entre la cautela y el exceso. Pero hoy en día, la zona gris tiene códigos de facturación, métricas de calidad, encuestas de satisfacción del paciente, riesgo de mala praxis y empresas privadas que venden resonancias magnéticas de cuerpo entero a personas sanas que acuden corriendo a la clínica por cada tos o estornudo.
En una encuesta reciente a más de 600 médicos, Sermo preguntó: «¿Cree que el sobretratamiento es un problema importante?».
Una gran mayoría -el 63%- se mostró de acuerdo, citando su importante papel en el aumento de los costes sanitarios, mientras que el 23% también dijo que sí, señalando el aumento de las complicaciones de salud. Sólo el 9% consideraba que el sobretratamiento era un problema, pero no uno importante, y sólo el 3% no lo consideraba preocupante en absoluto.
El sobretratamiento es un problema del sistema sanitario y de la demanda del mercado que se hace sintomático cuando los pacientes acuden a una cita. En la comunidad Sermo, los médicos describen una profesión atrapada entre las expectativas de los pacientes, la medicina defensiva, la presión de los ingresos corporativos, el tiempo limitado de las visitas y la incómoda realidad de que algunas decisiones clínicas sólo parecen innecesarias cuando se conoce el resultado.
Los médicos no niegan el problema. Piden una conversación más honesta sobre por qué ocurre, cómo perjudica a los pacientes y qué puede hacerse de forma realista sin exponer a los médicos. Este artículo comparte las opiniones de los médicos y lo que puedes hacer para reducir la atención innecesaria sin comprometer los resultados de los pacientes.
¿Qué es el sobretratamiento y hasta qué punto es frecuente en la práctica médica?
El sobretratamiento se refiere a las intervenciones médicas que no benefician al paciente, o en las que el riesgo de daño supera el beneficio probable. Según una encuesta médica publicada en el International Collegiate Journal of Science, los médicos estiman que alrededor del 20% de la atención médica global es innecesaria, incluidos el 24,9% de las pruebas, el 22% de las recetas y el 11,1% de los procedimientos.
Los factores más citados son el miedo a la mala praxis, la presión de los pacientes y la dificultad para acceder a los historiales médicos anteriores. Se calcula que el sobretratamiento cuesta al sistema sanitario estadounidense 282 millones de dólares al año.
Los conceptos relacionados con el sobretratamiento incluyen el sobrediagnóstico, en el que se detecta una afección que nunca causaría daño; el exceso de pruebas, en el que las pruebas diagnósticas superan la necesidad clínica; y el sobreuso, en el que se prestan servicios a pesar de que su valor esperado es limitado o nulo. Según una revisión de PubMed Central, el sobretratamiento puede suponer hasta el 30% de los costes sanitarios y cada vez se reconoce más en las comunidades clínicas y científicas como un problema generalizado.
Algunos ejemplos habituales de sobretratamiento son
- Imágenes de rutina para la lumbalgia no complicada
- Pruebas preoperatorias innecesarias en pacientes de bajo riesgo
- Prescripción de antibióticos para infecciones víricas
- Cribado del PSA sin toma de decisiones compartida
- Es poco probable que los procedimientos cardíacos mejoren los resultados
Los médicos de una encuesta nacional de la Universidad Johns Hopkins calcularon aproximadamente que una de cada cinco intervenciones médicas es innecesaria. La misma investigación descubrió un «punto ciego» documentado: El 64,7% de los médicos creía que al menos entre el 15% y el 30% de la atención era innecesaria, pero muchos eran más propensos a identificar la atención derrochadora en los patrones de práctica de sus colegas que en los suyos propios.
Los médicos de Sermo describen las consecuencias en términos clínicos y no abstractos. Un miembro de Sermo que ejerce en enfermedades infecciosas comparte: «El sobretratamiento y el uso y abuso de la tecnología sanitaria, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, como el abuso de la terapia antibiótica, ha causado costes innecesarios tanto para los sistemas sanitarios como para los pacientes y sus familias. Una de las principales consecuencias ha sido la resistencia a los antimicrobianos, por lo que es muy importante utilizar las herramientas y técnicas de prevención cuaternaria para evitar estos efectos.»
Un cardiólogo estadounidense lo expresó sin rodeos: «El sobretratamiento es un problema evidente en el sistema sanitario estadounidense. En parte, se trata de una cuestión médico-legal en la que los proveedores piden pruebas en exceso por miedo a las repercusiones legales si se pasa algo por alto. El uso excesivo de antibióticos es otro problema impulsado por las demandas de los pacientes, la necesidad de cumplir parámetros de calidad y la cultura de la medicina. Las consecuencias son peores resultados sanitarios y mayores costes».
«Estoy seguro de que parte del problema es el afán, sobre todo de los megagrupos sanitarios, de maximizar los beneficios. Ésa es una faceta que sólo el análisis de los grupos a lo largo del tiempo proporcionará, y deberían imponerse sanciones. La otra cara de la cuestión es más problemática. ¿Qué ocurre cuando el profesional sanitario considera que un procedimiento está justificado, aunque no cumpla exactamente el criterio utilizado? En retrospectiva, puede que el procedimiento haya resultado ser un gasto innecesario, pero en aquel momento las cosas podían estar menos claras. Sólo los estudios retrospectivos pueden aclarar si se trata de un mal criterio en un asunto aislado o de un patrón de gasto abusivo, y para entonces, el dinero ya se ha gastado». escribe un pediatra en Sermo.
¿Cómo pueden reconocer los médicos cuándo están sobretratando?
El 36% de los médicos encuestados en Sermo considera que la asistencia sanitaria basada en el mercado es el principal motor del sobretratamiento, y otro 44% está de acuerdo en que contribuye a ello.
Teniendo esto en cuenta, ¿qué se supone que deben hacer los médicos? ¿Qué sienten cuando piden una prueba que saben que podría no ser necesaria? A menudo, se siente como autoprotección. Se siente como un paciente que no quiere irse tranquilizado. Un familiar que exige «todo». Un expediente externo que falta. Un pleito anterior que sigue viviendo libre de rentas en tu mente. O un sistema que te recuerda constantemente que las RVU no se generan solas.
Estos desencadenantes cotidianos -el miedo a la mala praxis, las exigencias de los pacientes, las presiones de los ingresos, los objetivos corporativos y las lagunas en los registros- impulsan el sobretratamiento.
Medicina defensiva
La medicina defensiva sigue siendo uno de los motores más claros del sobretratamiento. En la encuesta nacional a médicos sobre el sobretratamiento en EE.UU., el 84,7% de los médicos citó el miedo a la mala praxis como principal motivo del sobretratamiento. El propio artículo de Sermo sobre la medicina defensiva la define como la atención motivada más por el miedo a la responsabilidad que por el beneficio para el paciente, incluidas las pruebas, pruebas de imagen, análisis o derivaciones adicionales solicitadas para documentar que se han tenido en cuenta todas las posibilidades.
«En el pasado, el sobretratamiento y las pruebas excesivas se utilizaban para evitar el diagnóstico erróneo o tardío y, por tanto, la mala praxis. Ahora parece deberse a que «proveedores» menos formados realizan pruebas y tratamientos excesivos innecesarios. En nuestro país, la mayor parte de los costes se producen en los últimos 6 meses de vida», escribe un médico de medicina interna en Sermo.
En tu próxima decisión, haz una pausa para preguntarte: «¿Qué hallazgo concreto de esta prueba cambiaría la gestión?». Pregúntate si pides una prueba para encontrar algo o para dejar constancia de que la has buscado. Esto último es un rasgo distintivo de la medicina defensiva.
Presión del paciente
La presión de los pacientes (y sus familias) es otra fuerza importante. La misma encuesta médica reveló que el 59% citaba las peticiones de los pacientes como motor del sobretratamiento. Los pacientes llegan cada vez más con diagnósticos procedentes de Internet, pruebas directas al consumidor, ansiedad por las redes sociales y expectativas moldeadas por la publicidad.
Un ginecólogo obstetra explica además: «Creo que actualmente hay un uso excesivo de los recursos sanitarios, ya que los pacientes tienen acceso a mucha información falsa en Internet y muchas veces acuden al médico inventando síntomas para obtener determinados exámenes, además las generaciones más recientes de médicos olvidan la esencia de la medicina, que es el interrogatorio y el examen físico.»
Reconocer cuándo es la demanda del paciente -y no la necesidad clínica- la que impulsa una decisión es una habilidad que requiere una práctica deliberada. Decir que no es clínicamente apropiado, pero rara vez es rápido. Cuando un paciente solicite una prueba, explícale lo que puede y no puede mostrar, qué harías con un resultado positivo y cuál es el riesgo de la prueba en sí.
Incentivos de pago por servicio
Los incentivos de pago por servicio también pueden influir en las pautas asistenciales. Una gran mayoría de los médicos que participaron en el estudio creía que los médicos son más propensos a realizar procedimientos innecesarios cuando obtienen beneficios de ellos, y la mayoría creía que desincentivar la retribución por servicio reduciría la utilización y los costes.
Cuando los ingresos y el juicio clínico están alineados, es fácil pasar por alto dónde uno está anulando silenciosamente al otro. Compara tu utilización con la de tus colegas. Muchos sistemas de HCE y de pagadores ofrecen datos comparativos por especialidades. Si tus índices de pedidos de determinadas pruebas o procedimientos superan sistemáticamente a los de tus homólogos, investiga por qué.
Propiedad empresarial
El capital privado y la propiedad empresarial también amplifican esta presión. Un estudio del Foro de la Salud publicado en la revista Journal of the American Medical Association descubrió que, tras una adquisición de capital privado, las consultas médicas de dermatología, gastroenterología y oftalmología experimentaron aumentos del gasto y la utilización, incluidos cargos más elevados por reclamación.
Los médicos de Sermo son testigos de la culminación de estos factores de sobretratamiento en el trabajo. Un miembro de Sermo describe la realidad: «El uso innecesario de recursos no sólo afecta desde el punto de vista económico. Existen procedimientos invasivos que, en ocasiones, cuando no se cumplen los criterios para su realización, afectan negativamente a la salud del paciente. Uno de los ejemplos más comunes observados en la práctica clínica habitual es la solicitud por parte del paciente de una radiografía de tórax, en el caso de procesos víricos, o patologías relacionadas con la pared torácica, en los que la radiografía no tiene valor diagnóstico.»
Cómo pueden los médicos reducir el sobretratamiento en la práctica clínica
Reducir los tratamientos médicos innecesarios no exige que los médicos se conviertan en nihilistas con bata blanca. Requiere moderación práctica, comunicación clara y documentación defendible.
En una encuesta de Sermoen la que se preguntaba: «¿Qué cree que se puede hacer contra la sobreutilización?», los médicos respondieron con
- El 38% está a favor de unas directrices de tratamiento más claras (que puedas aplicar directamente en tus consultas para orientar las decisiones específicas de cada paciente),
- El 30% pide que se eliminen las revisiones y los reembolsos basados en la satisfacción del paciente (lo que te impulsa a dar prioridad a las pruebas sobre las presiones externas en tus decisiones de facturación y asistencia), y
- El 24% aboga por centrarse más en la atención basada en el valor (que puedes adoptar midiendo los resultados en tu propia consulta).
Aplicar criterios de adecuación basados en pruebas
La iniciativa Choosing Wisely, puesta en marcha por la Junta Americana de Medicina Interna, reunió a más de 80 socios de sociedades especializadas y produjo más de 700 recomendaciones que identificaban pruebas y tratamientos sobreutilizados. Un estudio de BMC Primary Care sobre médicos de cabecera noruegos descubrió que Choosing Wisely era considerada útil por muchos médicos de cabecera. Aunque la campaña duró de 2012 a 2023, la Fundación ABIM señala que sus recomendaciones siguen formando parte de un amplio corpus de trabajo que ayuda a médicos y pacientes a debatir sobre la atención innecesaria.
La Academia Americana de Médicos de Familia también mantiene una colección de recomendaciones Choosing Wisely, que puede ayudar a los médicos a identificar pautas asistenciales de bajo valor en su especialidad. Por ejemplo, puede reducir el sobretratamiento incluyendo la evitación del diagnóstico por imagen para la lumbalgia en las primeras seis semanas, a menos que se cumplan determinados criterios.
Practica la toma de decisiones compartida
Cuando una prueba o un tratamiento tienen valor potencial, la toma de decisiones compartida proporciona a los pacientes la información que necesitan para sopesar los beneficios, los riesgos y la incertidumbre. Como médico individual, puedes reducir el sobretratamiento traduciendo la compensación clínica con suficiente claridad para que el paciente pueda participar en la decisión sobre qué pruebas merecen la pena.
Mejorar el acceso a historiales médicos completos
Los historiales fragmentados impulsan la repetición de pruebas. En la encuesta de la Universidad Johns Hopkins, el 38,2% de los médicos citaron la dificultad de acceso a los historiales médicos como motivo de sobretratamiento. Cuando los médicos no pueden ver lo que ya se ha hecho, repetir la prueba puede parecer más seguro que confiar en una información incompleta. Poner de tu parte para mantener registros completos y precisos puede ayudar a reducir el sobretratamiento, facilitándote a ti y a tus colegas la tarea de evitar duplicidades.
Cuestionar las pautas de autorreferencia
Los médicos deben ser honestos sobre si los incentivos económicos están afectando a las decisiones clínicas. Audita tus propios motivos y umbrales. Esto no significa que todo procedimiento rentable sea inadecuado, pero si tu umbral de intervención cambia cuando los ingresos vuelven a la consulta, eso no es juicio clínico.
Utiliza la documentación como principal línea de defensa
La documentación es tu razonamiento clínico hecho visible. La guía de Sermo sobre la responsabilidad del médico en la negligencia médica hace hincapié en que las demandas por negligencia generalmente requieren deber, incumplimiento, causalidad y daños. La negligencia se evalúa en su contexto, no a través de la lente fantasiosa de una retrospectiva perfecta. Puedes reducir los riesgos de sobretratamiento utilizando una documentación clara en cada caso para demostrar por qué la atención prestada cumplía la norma dadas las circunstancias.
Formar a la próxima generación
El 55,2% de los encuestados nacionales señalaron la formación de los residentes en criterios de idoneidad como la principal solución al sobretratamiento. Como médico mentor, puedes reducir el sobretratamiento enseñando la contención como una habilidad clínica que puede practicarse, no como un rasgo de personalidad reservado a unos pocos elegidos.
Habla con tus compañeros
El sobretratamiento es un tema en el que muchos médicos piensan, pero del que rara vez se sienten cómodos hablando. El debate seguro entre compañeros en Sermo ayuda a los médicos a comparar umbrales, desafiar las normas locales e identificar cuál es realmente la práctica estándar en la actualidad. Puedes reducir el sobretratamiento en tu consulta participando en estos debates de Sermo para perfeccionar tu propia toma de decisiones.
Un traumatólogo resume en Sermo: «Creo que la solución es centrarse realmente en estar al día de las innovaciones terapéuticas y conocer los efectos adversos de cada una para poder aplicar el tratamiento de forma personalizada según los requisitos de cada paciente. Teniendo en cuenta sus comorbilidades (si las tiene)».
Cómo afecta el sobretratamiento a los médicos: agotamiento, angustia moral y consecuencias clínicas
El sobretratamiento suele debatirse como un problema de costes, un despilfarro de recursos o un problema de seguridad del paciente, como confirma una encuesta de Sermo en la que estos factores encabezaban la lista con el 40%, el 33% y el 23% de los votos, respectivamente. Pero para los médicos también puede ser un problema de angustia moral.
El sufrimiento de los pacientes por el sobretratamiento está bien documentado. Daño físico por procedimientos innecesarios, resistencia a los antimicrobianos, exposición a la radiación, daño económico por los gastos de bolsillo, daño psicológico por los falsos positivos y el etiquetado de la enfermedad, y exámenes en cascada que consumen tiempo y recursos.
El daño causado a los médicos es más silencioso. Es la carga de saber que la prueba es probablemente innecesaria y pedirla de todos modos. Es el golpe a tu confianza clínica que supone pasar de puntillas por un sistema sanitario que entra en conflicto con tu juicio porque el sistema hace que la alternativa parezca arriesgada, lenta, no reembolsada o legalmente expuesta.
Según un estudio reciente publicado por Docwire News, el 41,6% de los médicos declaran tener un alto grado de angustia moral, en comparación con el 14,2% de los trabajadores no médicos. La angustia moral está relacionada con el agotamiento, los planes de abandonar la práctica y las intenciones de reducir las horas de trabajo. Produce culpa, vergüenza, pérdida de sentido y erosión de la identidad profesional.
La literatura académica en PubMed de Locke et al. describe el daño moral en medicina como la consecuencia de no poder proporcionar la atención que los médicos creen que necesitan los pacientes dentro de las limitaciones del sistema.
Irónicamente, cuando los médicos se sienten estresados, en realidad puede disminuir el umbral para administrar tratamientos innecesarios. Cuando un médico está agotado, sobrecargado de trabajo, legalmente ansioso y emocionalmente agotado, la conversación difícil se hace más difícil. Pedir la prueba es más fácil.
Únete a la conversación sobre el sobretratamiento
El sobretratamiento es un problema sistémico con consecuencias profundamente personales. Perjudica a los pacientes con procedimientos innecesarios, efectos secundarios evitables, ansiedad, carga económica y exámenes en cascada. Te perjudica a ti al obligarte a ejercer en contra de tu buen juicio, lo que provoca agotamiento, angustia moral y medicina defensiva.
La solución requiere una reforma de todo el sistema: modelos de pago que recompensen el valor, una reforma de la responsabilidad civil que reduzca las órdenes dictadas por el miedo, una mejor interoperabilidad, criterios de adecuación más estrictos y culturas sanitarias que respeten la moderación clínica. Pero como médico individual, no eres impotente. Puedes aplicar directrices basadas en la evidencia, practicar la toma de decisiones compartida, documentar claramente el razonamiento, cuestionar los incentivos económicos, formar a los residentes para que valoren la contención y hablar abiertamente con tus colegas sobre las presiones que impulsan el uso excesivo de la medicina.
Sermo te ofrece un lugar donde debatir honestamente sobre el tratamiento excesivo. Únete a Sermo para ponerte en contacto con compañeros que se enfrentan a las mismas presiones, compartir estrategias para reducir las pruebas y procedimientos innecesarios, y ayudar a dar forma a una mejor norma de asistencia que proteja tanto a los pacientes como a los médicos.
