La Organización Mundial de la Salud calcula que, por término medio, sólo alrededor del 50% de los pacientes con enfermedades crónicas cumplen los planes de tratamiento prescritos en los países desarrollados. Esta cifra es aún menor en las regiones en desarrollo, y el 53% de los miembros de Sermo afirman que tanto el incumplimiento como la falta de adherencia son ya grandes preocupaciones en su práctica. Los pacientes que se niegan a seguir un plan de tratamiento, por el motivo que sea, obtienen malos resultados, y los médicos pueden sentirse muy frustrados.
La mayoría de los médicos -si no todos- tendrán que enfrentarse al incumplimiento del paciente en algún momento de su carrera. Desarrollar estrategias para minimizar su impacto ayuda a mejorar los resultados de los pacientes y a reducir el estrés y el agotamiento de los médicos, manteniendo al mismo tiempo un alto nivel asistencial.
¿Qué es un paciente incumplidor?
El incumplimiento del paciente es una negativa intencionada a seguir un tratamiento o a tomar la medicación prescrita. Aunque la mayoría de los pacientes incumplidores no son conflictivos, algunos pueden expresar frustración o resistencia durante las conversaciones médicas. En raras ocasiones, esta tensión puede degenerar en interacciones difíciles para los médicos.
Como señaló un médico en Sermo «El incumplimiento/la falta de adherencia es un problema importante en la mayoría de los ámbitos de la medicina. A veces puede ser incluso difícil de reconocer plenamente. Las razones de ello varían mucho de un paciente a otro. La respuesta a ello también variará de un paciente a otro. Siempre hay que dedicar tiempo a calibrar el cumplimiento/la adherencia al tratamiento».
Incumplidor frente a no adherente: ¿Cuál es la diferencia?
Los términos incumplidor y no adherente se utilizan a veces indistintamente, pero en realidad significan dos cosas distintas. Un paciente incumplidor es el que se niega intencionadamente a seguir un plan de tratamiento. Un paciente no cumplidor es el que no lo es intencionadamente, sino que lucha contra una causa secundaria que le impide seguir el plan de tratamiento. Esto puede deberse a confusión, sentirse abrumado, una barrera lingüística, desconfianza o diferencias culturales. La diferencia entre ambas definiciones radica en la conciencia y la intención del paciente.
Según un médico de familia de Sermo, «a veces es difícil diferenciar entre la falta de adherencia y el incumplimiento, pero sin duda hay cosas diferentes que pueden ayudar a combatir ambos. Según el motivo, puede ser útil cambiar a un medicamento más barato, educar al paciente sobre la importancia del tratamiento y simplificar los regímenes en la medida de lo posible.ˮ.
Cómo afectan a los médicos los pacientes incumplidores
«Como anestesista, veo habitualmente los efectos del incumplimiento del paciente y los problemas que puede causar. A menudo tengo que retrasar la intervención quirúrgica y, en ocasiones, llego incluso a ingresar [a los pacientes] para el control preoperatorio de la tensión arterial y la glucemia,ˮ comparte un médico en Sermo.
Además de perturbar los planes de tratamiento, los pacientes incumplidores pueden afectar negativamente a los médicos de varias formas significativas:
- Bienestar del médico: atender a pacientes que rechazan la atención sin motivos claros puede erosionar la satisfacción profesional y agravar la carga emocional de los médicos. El agotamiento de los médicos se ha relacionado con mayores tasas de error, menor profesionalidad y menor satisfacción de los pacientes.
- Crecimiento profesional: la falta de adherencia persistente de los pacientes puede reflejarse negativamente en las evaluaciones de rendimiento, incluso cuando el incumplimiento esté fuera del control del médico.
- Fatiga de compasión: La disminución de la capacidad de sentir simpatía o empatía por el sufrimiento ajeno, conocida como fatiga de compasión, puede empeorar con los pacientes incumplidores. A los médicos puede resultarles difícil mantener la compasión hacia los pacientes que ignoran los consejos médicos y más tarde sufren las consecuencias.
- Equilibrio ético: En caso de incumplimiento, los médicos pueden tener dificultades para equilibrar la responsabilidad médica y la autonomía del paciente.
- Retribución: Para el 23% de los médicos de Sermo, el reembolso y/o las primas por rendimiento pueden verse afectados por las tasas de adherencia de los pacientes.
8 posibles razones del incumplimiento del paciente
Entender por qué los pacientes no cumplen es el primer paso para crear una estrategia de tratamiento eficaz. Según un internista de Sermo, «Múltiples factores explican esta observación, entre ellos el coste, la desconfianza en el sistema/farmacia, el efecto Google («He investigado…») y los expertos personales «He oído a amigos…«».
Los médicos encuestados en Sermo votaron el coste como la razón más común, recibiendo el 30% de los votos, entre otros factores como la alfabetización, el miedo, el agobio y la desconfianza:
Limitaciones financieras
En algunos casos, los pacientes no cumplen porque sencillamente no pueden permitirse el tratamiento o la medicación. Los pacientes con limitaciones económicas pueden racionar su medicación o tomar una dosis inferior a la prescrita. En el mundo actual, es imperativo que los médicos tengan en cuenta el coste a la hora de crear un plan de tratamiento, ya que el 64% de los médicos de Sermo ya están viendo cómo los pacientes rechazan el tratamiento debido a este factor.
Los pacientes que tienen problemas con los costes pueden necesitar ayuda para encontrar asistencia financiera, que muchos fabricantes de medicamentos ofrecen. Otra consideración puede ser que el paciente no pueda permitirse ausentarse del trabajo el tiempo necesario para el tratamiento, o que corra el riesgo de perder su empleo en zonas con escasa protección laboral.
Miedo al tratamiento o a los médicos
La ansiedad o el miedo médicos pueden conducir fácilmente al incumplimiento. Los pacientes con miedo a los procedimientos médicos -incluidas las inyecciones, las extracciones de sangre o los equipos- suelen mostrar conductas de evitación que interfieren en las pruebas de detección, el uso de la medicación o las visitas de seguimiento. Además, el miedo o la desconfianza a tomar medicamentos, lo que se conoce como farmacofobia, puede socavar la voluntad del paciente de cumplir las prescripciones.
Una buena información puede reducir el miedo: «…hay que intentar explicar al paciente por qué necesita el tratamiento, la función que desempeñará en su organismo, y darle varias opciones para que pueda cumplir el tratamiento «ˮ, comparteun médico de familia.
Baja alfabetización sanitaria/falta de comprensión del tratamiento
Algunos pacientes pueden no entender lo que un tratamiento va a hacer por ellos o por qué es importante completar un ciclo de tratamiento hasta el final, como en el caso del desarrollo de una TB farmacorresistente. Esto puede ser un problema especial cuando se trata una enfermedad asintomática. Por ejemplo, la hipertensión -a menudo denominada el «asesino silencioso»- no suele presentar síntomas en sus fases iniciales. Muchos pacientes dejan de tomar su medicación porque no se sienten diferentes, sin saber que la hipertensión no tratada puede causar silenciosamente daños irreversibles en el corazón, los riñones, los ojos o el cerebro. Si no se controla, puede provocar un infarto de miocardio o un ictus, dos de las causas de muerte más frecuentes en todo el mundo.
Estos pacientes necesitan información clara y que se les explique la importancia de la adherencia en términos sencillos, sin comprometer el trato con el paciente. Según un ginecólogo en Sermo: «Signos frente a síntomas. Sin síntomas perceptibles, muchos pacientes reafirmarán su propio poder y contarán que «me he quitado la medicación». El seguimiento continuado es crucial para el éxito de la terapia a largo plazo.ˮ
Sentirse abrumado
Los pacientes con enfermedades complejas o múltiples pueden acabar abrumados tanto por su(s) enfermedad(es) como por su tratamiento. Estas personas pueden sufrir la carga del tratamiento mientras luchan por equilibrar la administración sanitaria, la programación de visitas en persona y la presión económica.
Las personas mayores con deterioro cognitivo, incluso leve, son especialmente vulnerables, al igual que los niños, que también pueden depender de cuidadores o familiares para asegurarse de que toman los medicamentos correctos a los intervalos adecuados.
Según un médico generalista de Sermo: «Muchas personas toman grandes cantidades de medicamentos, lo que puede provocar confusión o reticencia a tomarlos. Ayudas como los pastilleros con receta son útiles para algunas personas, pero aún así pueden suponer un reto, sobre todo en el deterioro cognitivo.ˮ
Desconfianza en el sistema sanitario
El escepticismo hacia la ciencia -especialmente en torno a las vacunas- puede contribuir a una mayor desconfianza en el sistema sanitario. Algunos pacientes pueden creer que los medicamentos se imponen debido a la influencia de la industria farmacéutica, o depositar su confianza en voces no médicas que promueven cambios en el estilo de vida como alternativas completas al tratamiento.
Un ejemplo reciente es la muerte de la personalidad televisiva Ananda Lewis, que se negó a someterse a una mastectomía recomendada médicamente tras un diagnóstico de cáncer de mama, optando en su lugar por tratamientos holísticos. Su historia pone de relieve cómo la desconfianza en la medicina convencional puede conducir a resultados trágicos y a decisiones de las que los pacientes pueden arrepentirse más tarde.
Enfermedad mental no tratada
En este artículo ya se han mencionado las ansiedades y fobias en torno a la asistencia sanitaria en sí, pero cualquier tipo de enfermedad mental no reconocida o no tratada puede contribuir al incumplimiento. Los pacientes con depresión tienen hasta 3 veces más probabilidades de incumplir los tratamientos. Estos pacientes pueden necesitar una derivación para recibir tratamiento, pero esto puede volverse complejo, ya que es posible que tampoco cumplan el tratamiento de la enfermedad mental.
Preocupación por los efectos secundarios de la medicación a largo plazo
La preocupación por los posibles efectos secundarios puede hacer que algunos pacientes eviten tomar la medicación prescrita, aunque no hayan experimentado esos efectos. Es importante que los médicos hablen abiertamente de estos temores, para que los pacientes se sientan escuchados y apoyados. Tranquilizar sobre el seguimiento, las opciones de tratamiento alternativo o las estrategias de control de los síntomas puede mejorar la confianza y fomentar la adherencia.
¿Cómo influyen los sistemas culturales y de creencias en la adherencia del paciente?
Los médicos se enfrentan a menudo a dificultades para equilibrar el respeto a las creencias culturales y personales de los pacientes con la necesidad de seguir prácticas médicas basadas en pruebas. Por ejemplo, reconocer que los pacientes afroamericanos -sobre todo los ancianos- pueden albergar desconfianza hacia el sistema sanitario puede ayudar a los médicos a anticipar y abordar posibles obstáculos a la atención. Las diferencias lingüísticas entre pacientes y médicos pueden complicar aún más la comunicación; aunque los intérpretes pueden ayudar, su uso puede suscitar preocupación por la intimidad del paciente.
Además, los pacientes pueden recurrir a terapias tradicionales como la oración, los remedios caseros o la medicina popular antes de buscar atención convencional. Pueden no revelar el uso de tratamientos no tradicionales, incluidos los suplementos de hierbas, que pueden dar lugar a interacciones perjudiciales. Estos factores contribuyen a las desigualdades en la asistencia sanitaria al crear obstáculos adicionales para acceder a la atención y hacer que los pacientes duden en buscar tratamiento por miedo a que se desestimen sus creencias.
Un internista de Nigeria resume el problema de esta manera: «El sistema de creencias en nuestro entorno de práctica es otra razón importante para el incumplimiento y la adherencia. Muchas personas siguen albergando creencias culturales y religiosas como solución a sus problemas médicos, a pesar de que buscan la atención médica de un médico. Es necesario encontrar un equilibrio entre sus creencias y el plan de gestión sanitaria que se les ofrece.ˮ
8 Estrategias para ayudar a los médicos a tratar a los pacientes incumplidores
Los médicos pueden verse en la necesidad de «tratar» el incumplimiento junto con la enfermedad o afección a la que se enfrenta el paciente. Muchos médicos confían en los líderes de opinión para que les ayuden a desarrollar estrategias, así como en sus propias experiencias vividas, pero el consenso es claro: el 89% de los médicos de Sermo creen que se puede hacer más para mejorar el cumplimiento del paciente.
Una encuesta reciente en Sermo reveló estas estrategias principales:
1. Crea confianza y compenetración
El 43% de los médicos encuestados votaron que dedicar más tiempo al paciente para hablar de su enfermedad y del plan de tratamiento propuesto era la estrategia nº 1 para evitar el incumplimiento. Los médicos deben dedicar tiempo a generar confianza con sus pacientes, sobre todo si existe una barrera cultural. Esto también aumenta la satisfacción del paciente.
Un internista afirma: «Aunque el incumplimiento por parte del paciente puede ser frustrante para los profesionales sanitarios, es importante abordar el tema con empatía y no juzgándolo. Los pacientes pueden estar luchando con circunstancias vitales complejas, como el estrés o la falta de acceso a recursos, que dificultan el cumplimiento. Fomentando una relación de colaboración y adaptando los planes de atención a las necesidades individuales, los proveedores pueden ayudar a los pacientes a superar los obstáculos al cumplimiento.ˮ
2. Simplificar los planes de tratamiento
Votado por el 31% de los médicos, racionalizar los planes de tratamiento puede mejorar significativamente la adherencia del paciente. Siempre que sea posible, evita los regímenes de medicación complejos a menos que sean clínicamente necesarios. Los planes simplificados no sólo son más fáciles de seguir para los pacientes, sino que también pueden reducir los costes, haciendo que el tratamiento sea más accesible y sostenible en el tiempo.
3. Adapta la comunicación
El estilo de comunicación de un médico puede tener que ajustarse a las preferencias del paciente. Utilizar la telesalud cuando sea posible puede ayudar a mejorar la comunicación de los pacientes que la prefieran o que tengan dificultades para acudir a las visitas en persona.
Un nefrólogo del Sermo compartió: «Es muy común que los pacientes no acudan a las consultas o que se altere de alguna manera el esquema terapéutico, por lo que los médicos debemos insistir en las consecuencias de estas prácticas, en las que el perjudicado siempre será el paciente.»
4. Haz un seguimiento coherente
Organiza seguimientos constantes con los pacientes, incluido el seguimiento por medios directos como el teléfono o el correo electrónico, o a través de un portal de pacientes en línea. Mantenerse en contacto puede garantizar que los pacientes sepan que pueden preguntar a su médico sobre cualquier problema o efecto secundario de inmediato. Los médicos también pueden utilizar un modelo de atención colaborativa para asegurarse de que el seguimiento se realiza en todo el equipo asistencial.
Documentar el plan de tratamiento y cualquier nota adicional también es importante para garantizar que tanto el paciente como el equipo asistencial tengan un registro escrito de lo que se habló y de las instrucciones a seguir.
5. Recuento de pastillas o medición del consumo de drogas
Para los pacientes a los que les cuesta tomarse la medicación, puede ser necesario contar las pastillas para asegurarse de que no se saltan ninguna dosis. Un cuidador dedicado puede ayudar en este caso, así como los pastilleros que dejan claro cuándo se toma la medicación, como los pastilleros del «día de la semana» o las tapas de pastillas que informan de la hora en que se abrió el envase por última vez.
6. Implicar a la familia del paciente
A menudo, los familiares saben comunicarse con los pacientes mejor que el médico. Involucrarlos puede ayudar a reforzar los planes de tratamiento, apoyar el cumplimiento y colmar lagunas de comprensión, sobre todo en pacientes pediátricos, geriátricos o con problemas cognitivos. Además, los cuidadores pueden ayudar con la gestión de la medicación, el seguimiento de las citas y el apoyo emocional, todo lo cual contribuye a mejorar los resultados sanitarios y a reducir el riesgo de incumplimiento.
7. Saber cuándo remitir
A veces un paciente puede necesitar ayuda de un especialista distinto, como un psiquiatra. Reconocer las enfermedades mentales no tratadas o la ansiedad relacionada con la asistencia sanitaria que puedan requerir una mayor intervención es una parte importante de la asistencia holística.
En otros casos, el médico puede determinar que un paciente estaría mejor atendido por un proveedor totalmente distinto, por ejemplo, uno que comparta la cultura, el idioma o el estilo de comunicación del paciente. En estas situaciones, es esencial que el médico deje de lado los sentimientos personales o el ego y dé prioridad a lo que es mejor para la salud, la comodidad y la confianza del paciente. Una derivación meditada puede reforzar la continuidad de la asistencia y mejorar los resultados a largo plazo.
¿Puede un médico negarse a tratar a un paciente incumplidor?
En resumen, sí. Si un paciente incumplidor se niega de verdad a comprometerse con el tratamiento y el médico se ve incapaz de prestarle la atención adecuada, puede negarse a tratarlo. Es importante que los médicos documenten sus interacciones para que tengan constancia del incumplimiento de ese paciente.
Según un internista de Sermo, «sólo he tenido una situación en la que un paciente se negó deliberadamente a seguir la medicación y el plan de tratamiento que le presenté (incumplimiento). No pude convencerle de lo contrario, así que lamentablemente tuve que darle de baja de mi consulta». En casi cuatro décadas de ejercicio profesional, este paciente fue el único al que tuve que tomar esta medida.ˮ
Otro médico residente en EE.UU. dijo: «Cuando tengo un paciente que no cumple las instrucciones, intento discutir cuáles son los obstáculos para que el paciente las siga. La mayoría de las veces, podemos resolverlo y desarrollar un plan que el paciente pueda cumplir.»
Para llevar
Los pacientes incumplidores son una preocupación para todos los médicos, que puede provocar frustración, estrés e incluso agotamiento. Sin embargo, a menudo hay una razón subyacente para el incumplimiento, como las dificultades económicas, las creencias culturales o la desconfianza. Abordando estas situaciones con empatía, respeto y comunicación abierta, los médicos pueden establecer relaciones más sólidas con los pacientes y mejorar el cumplimiento a lo largo del tiempo.
